咳嗽

張戴人治療㶏陽劉氏的男子，年紀二十多歲。患勞嗽咯血，吐出的唾液黏稠腥臭不可聞。秋冬季節稍微緩解，春夏季節則加重。寒熱往來，午後發作，症狀像瘧疾，盜汗如水。多次服用麻黃根、敗蒲扇來止汗，汗仍然出。又服用寧神散、寧肺散止嗽，咳嗽仍然不止。戴人先用獨聖散湧吐其痰，痰像雞蛋黃一樣，汗隨著湧出。昏憒三天不醒，時時給他喝涼水，精神稍微開朗，飲食漸增。於是給予桂苓甘露飲、人參半夏丸，不間斷服用，數日後痊癒。

又治療東門高三郎。咳嗽一年半，耳鳴三個月。咳出膿血，面部多黑斑，身體發熱，喉中不能發聲。戴人說：咳嗽的根源是心火亢盛。秋天傷於濕，冬天發生咳嗽。冬天水氣旺盛，水濕相連，隔絕心火，火氣不能下降，反而上炎，肺金被灼，發為咳嗽。金被燒灼久了，聲音不能發出。醫者用補肺腎的方法，都是錯誤的。命令準備西瓜、冰雪等物，於是使用湧泄的方法，接著用祛濕的藥物，病就一天天好了。

丹溪治療一個男子，三十五歲。因為連夜勞倦不得睡覺，感染咳嗽病，痰像黃白色膿，咳聲不出。當時初春大寒，醫生給小青龍湯四帖，覺得咽喉有血腥氣上逆，於是吐血線從口中左邊出一條，過一會兒就停止。這樣每晝夜十多次。診其脈弦大散弱，左手脈大更明顯。人倦怠而苦於咳嗽。丹溪說：這是勞倦感寒，因為服用燥熱的藥物而動了血。不急治療，恐怕變成肺痿。

於是給予人參、黃耆、白朮、當歸、芍藥、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節的麻黃。煎成後加入藕汁。服用兩日而病減咳嗽止。然後在前藥中去掉麻黃，又給四帖，血證消除。脈象的散大未收斂，人也倦怠得很，食慾少。於是在前藥中去掉藕汁，加入黃芩、砂仁、半夏。到半個月而安。

丹溪治療一人，五十多歲。患咳嗽，怕風寒，胸中痞滿，口稍乾，心微痛，脈浮緊而數，左脈大於右脈。這是表盛裡虛。問他平時嗜好酒肉，有積滯。後來因房事，又涉寒冒雨忍飢，接著飽食酒肉而發病。先用人參四錢，麻黃連根節一錢五分，給予二三帖，咳嗽止，寒除。

改用厚朴、枳實、青陳皮、栝蔞、半夏做成丸藥，用人參湯送服。痞滿消除。

震按：咳嗽痰血聲不出，現在的人不過養陰清肺而已。有敢用吐下藥的嗎？又敢用人參、黃耆、當歸、白朮、麻黃的嗎？至於暴嗽怕風寒，其脈證都屬表邪，而病因卻是裡虛。現在的人不過用輕劑散之、和之而已，敢把人參和麻黃並用嗎？然而非麻黃、人參並用，勢必拖延日久，符合「傷風不醒積成癆」的說法了。可見善醫者法門廣大無邊，不善醫者小心與大膽都是錯誤。

汪石山治療一個婦人，三十歲，體質虛弱。產後咳嗽痰臭，有人當作肺癰治療，病情加劇。兩腳逐漸腫到膝蓋，大便溏泄，小腹脹痛，午後發熱，面紅氣促，不能向右側臥。汪診脈虛小而數，說：凡是咳嗽左右不能臥的，上氣促下泄瀉的，發熱不因腹瀉而減輕的，都是逆候。此病根源在脾。經說：脾主諸臭，入肺為腥臭，入心為焦臭，入肝為腐臭，自入為穢臭。這是因為脾不能運行其濕，濕鬱成熱，釀成痰的臭味。經說：左右是陰陽的道路。脾虛則肺失所養，氣弱行遲，壅遏道路，所以咳嗽氣促，不能右臥。脾虛必然奪取母氣以自養，所以心虛發熱而見於午時。脾主濕，濕盛則內滲於腸胃為溏泄，外滲於肌肉為浮腫。現在用人參、白朮、甘草補脾為君，茯苓滲濕為臣，麥冬保肺氣，棗仁安心神為佐，陳皮、前胡消痰下氣為使。東壁土接受陽氣最多，用它為引，因為土能解各種臭味，也能補土，取錢氏黃土湯的意義。服一帖，前病略減。病人高興，汪說：還不行。過時失治，午後發熱是真陽脫了；泄瀉而腳腫是脾氣絕了。必須數服後無反覆，才是好徵兆。

震按：難經本文說心主臭，入肝為臊臭，入腎為腐臭，入脾為香臭。腐就是穢。汪公把臊臭當作腐臭，香臭當作穢臭，更換字面，牽強附會自己的說法，很不妥當。為什麼不在「釀成痰臭」之下，接著說「脾虛則土陷水中，反現所勝之臟之臭而穢也」？只是他立方專主於補，不用清熱藥來解臭，而佐以東壁土來解臭，確實是高手。

又按：脾臭主香，比如無病的人看到飲食，自然有馨香氣味，這是脾臟本體的臭在起作用。如果病人看到飲食，不覺得香，反而厭惡，這是脾臟失職，體變而用也變了。這個道理汪公未曾詳細說明。

一人十九歲，面色白，體質弱。因勞思夢遺，於是吐血一碗多。從此微咳倦弱。後來忽然身體發大熱，出疹子，疹子好了後陰囊癢得很，搓擦流水，敷以壁土，陰囊腫得像杯盞大。於是去掉土，用五倍子塗少量蜂蜜，炙乾為末敷上，就好了。又感受風寒，咳嗽更厲害，接著左右脅痛。石山診其脈虛而數，外證怕風寒，嘔惡，倦怠，大便溏，氣促。說：這是金極似火。心屬火而藏神，腎屬水而藏志，二經都屬少陰，上下相通。現在勞思則神不寧而夢，志不寧而遺精，遺精則水不升而火獨亢。肝屬木，主藏血，其象為震，震為雷。心火既亢，同類相應，引動龍雷之火，載血溢出於上竅。肝脈環繞陰器，也因火擾而痛癢腫脹。火勝金，所以肺經虛而乾咳。皮毛為肺之合，更因火鬱而發疹。大腸為肺之府，所以傳導失宜而大便溏。金虛不能平木，木火愈旺而凌脾，脾虛則嘔惡食減。經說：壯火食氣，脾肺之氣被壯火所食，所以倦於動作，而易感風寒。經言：兩脅是陰陽往來的道路，被火阻礙，則氣不順而痛。然而火有虛有實，有似火而實非火，所以經言：有者求之，無者求之，虛者責之，實者責之，這是治火的大法。前述證候的火，都是虛火，不是水濕所能折服的，只有甘溫之劑可以祛除。且經言形寒飲冷則傷肺，又說脾胃喜溫而惡寒。應當用甘溫健脾，則肺經不虛，咳嗽氣促自愈，肝木有制，咳嗽吐血自除，虛妄之火也自熄了。用人參、黃耆各四錢，神麴、山楂各七分，白朮、麥冬、貝母各一錢，甘草五分，炒乾薑四分。服十餘帖，脈數減，咳嗽漸平。

震按：此證似乎應該養陰。他復感風寒，似乎應該清理。即使見識高的人，也必然先以輕劑解表，後用養陰健脾。可是汪公竟然用人參、黃耆各四錢，佐以少量乾薑，豈是現在的人所能及的？脈數減，咳嗽漸平，確實不是熟地、阿膠所能勝任的。

薛立齋治療儒者張克明咳嗽。之前用二陳湯、黃芩、黃連、枳殼，出現胸滿氣喘，清晨吐痰。加蘇子、杏仁，口出痰涎，口乾作渴。薛說：清晨吐痰，是脾虛不能消化飲食；胸滿氣喘，是脾虛不能生肺金；涎沫自出，是脾虛不能收攝；口乾作渴，是脾虛不能生津液。於是使用六君子湯、炮薑、肉果補脾，更用八味丸補土母（腎陽），而痊癒。

震按：這一條沒有記載脈象。以意度之，脈必定虛數。看前醫用黃芩、黃連，脈數可知。若脈虛軟不數，誰不會用六君子、八味丸呢？汪、薛二公的高明之處在此。然而又不可奉為秘訣。請看後面所述諸案，便知治法並非單一模式。

【附】韓飛霞旅居北方，夏秋久雨，流行咳嗽頭痛。用天水散，以蔥薑湯調服，應手取效，每天發放數十斤。這是因為甲己土運，濕令痰壅肺氣上竅，只需瀉膀胱下竅而已，不在咳嗽常規治法中。

李士材治療太學生史明粦。常年咳嗽，經歷多位醫生無效，自認為必定成為虛癆。李說：不然。脈不數不虛，只有右寸浮大而滑，這是風痰未解，必然多服了酸收的藥物，所以久而越發嚴重。

用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑見效，十劑痊癒。

張遠公三年久咳，服藥無效，聽天由命。偶然遇到士材而求診。李說：飢餓時胸中痛嗎？遠公說：很痛。看他的上唇有白點像米粒的十餘處。這是蟲子啃咬他的肺。用百部膏一味，加烏梅、檳榔給他服用。不到十天疼痛像消失一樣，咳嗽立刻停止。讓他的家人在淨桶中尋找，有寸白蟲四十多條，從此不再復發。

孫東宿治療許卓峰。是一個多飲酒、多怒氣的人。上吐血，下尿血，咳嗽聲啞。醫生都認為是癆病，推辭不治。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指有累累如薏苡子的感覺。於是說：這是有餘的證候。當作癆病治療是錯的。因為此人好酒，酒屬濕熱，助火生痰。火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅塞肺竅，以致失音。這是痰壅造成的啞，不是肺痿的啞。他的性情又多怒，怒氣傷肝，所以血妄行而不歸經，以致吐血尿血。治法宜清熱開鬱化痰，導血歸原。如果用地黃、天冬、麥冬等滋陰藥，反而助其壅塞而增加熱，聲音如何能開？況且血隨氣行，氣不清，血又如何歸原？於是用滑石、青蒿解酒熱為君，貝母、鬱金、山梔仁、香附開鬱為臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐使。服十帖，血果然止。又用貝母一兩，童便浸泡一日，研末，與柿霜等分，時時舀在舌上化下。五天而聲音清爽。

張路玉治療包山金孟珍。正月間忽然咳吐清痰，咽痛。五六天後，大便下瘀暗血很多。拖到十多天，張診其脈，六部都沉弦而細。這是水冷金寒的證候。於是給予麻黃附子細辛湯，其血立刻停止。又給予麻黃附子甘草湯，咽痛也好轉。但覺得心下動悸不寧。詢問發病根源，是醉臥時口渴飲冷所致。改用小青龍湯去麻黃加附子，悸動即止，咳嗽也大減。但時吐清痰一二口，於是用桂枝、酒製白芍，加入真武湯中給他，咳嗽吐痰都止。還覺得背微惡寒倦怠，再給予附子湯二劑而安。

震按：咽痛下血，不用風火治法，而用辛溫燥熱藥始終獲效，是因為他善於辨識脈象。

又治療禮科姜如農的長媳。喘咳無痰，灼熱自汗，而懷孕七個月。先前曾服和解清肺藥二十多劑，咳嗽反而加劇，胎兒漸漸不安。請張診治，六脈都濡大無力，右手寸關脈獨盛而澀。說：這是熱傷肺氣。反而用和解藥，逼令汗出，導致肺氣更加乾燥而咳逆更甚。不得已，又用苦寒藥折之，則火轉而鬱伏不散。於是用大劑葳蕤，以及川芎、杏仁、白薇、甘草，取葳蕤湯的一半。再加當歸、桔梗、五味、黃耆，益氣生津，固肌斂肺。二劑汗止咳減，胎也漸安。更加生訶子皮，四劑而痊癒。

又治療吳佩玉的次女。傷風咳嗽，先前自己用疏風潤肺止嗽的藥，沒有效果，反而增加嘔吐、口渴、咽痛。石頑診之，六脈浮滑應指。於是給予半夏散三啜而病若失。有人問：咳嗽咽痛而口渴，舉世都禁用燥劑，現在用半夏卻有效，為什麼？回答說：用藥的權衡，不是一句話就能說清楚的。凡治病必求其本，這是風邪挾飲上攻的暴嗽，所以用半夏、桂枝開通經絡，迅速掃除痰涎，兼用甘草和脾胃而致津液。風痰散，營衛通，則咽痛燥渴自然消失。如果拘泥於燥渴而用清潤，滋養痰濕，經絡越壅塞，津液越凝結，燥渴咽痛越發無寧日。不僅如此，近世治療風寒咳嗽，雖用表藥，必定兼用桑皮、黃芩、花粉，甚至知母、黃柏之類。少年得此，必種下吐血虛損之根；中年以後得此，多成痰火喘嗽之患。然而這些醫生的妙用，在於預留地步。診時泛泛地說陰虛，防止變成不足之證。初時元氣未衰，服之邪熱暫伏，似乎稍好。時間久了真氣漸傷，越服越重，怎能不變成虛損呢？等到見到吐血，則不問何經何臟，屬火屬傷，血的散結、色澤的晦鮮、瘀血的有無，一概用犀角地黃湯寒涼止截的藥投之，導致血蓄成根，以後或二月或一月一發，即使天天服前藥也無效了。凡此之類，來不及一一枚舉。曾經見到一人患項腫發熱，請傷寒家看，說是「大頭傷寒」，用表藥發之，連頭也脹，確實是大頭無疑。病家見治之更重，又請雜證家看，說是「濕熱痰火」，用里藥攻之，則頭與項前左半都消，但項後右側偏腫，又確乎不是大頭而是雜證了。病家又因為腫在偏旁，懷疑是癰毒，更請癰疽家看，說是「對口偏疽」，用托裡敷外藥治之，則氣血更滯，熱不得泄，鬱遏竟成潰瘍。本來一個病，治療迥異，證候也屢次變遷。可見病隨藥變的說法不假。只是世俗所趨，不這樣就不合時宜，難怪聖人性命之學，淪落而無法挽回，以至於如此啊！

震按：張公這番議論，把時下醫生的醜態描繪得淋漓盡致。但說表藥必定兼用桑皮、黃芩、花粉，血證必定用犀角、地黃，恐怕不至於大家都糊塗到這種程度。至於病隨藥變，確有此事。所以舊有「不服藥為中醫」的說法。如果想要見病知源，投藥即效，根據寒熱虛實，施以溫涼補瀉，不拘泥於一種方法，不固守一個模式，變化由心，進退得當的，大概只有丹溪先生吧。丹溪是藥隨病變，病隨藥愈，哪有病隨藥變、藥為病困的道理呢？《臨證指南》咳嗽門，方法大備，溫涼補瀉都齊全，而輕鬆靈巧之處，與丹溪不相上下。