噎膈

丹溪治療一個少年。吃完飯後必定吐出幾口，卻沒有完全吐出來。膈上時常發出聲音。面色如同平常人。病不在脾胃，而在膈間。他得病的原因，是因為大怒未止，就吃麵食，所以有這個症狀。想他怒氣甚，則死血鬱積在上，積在膈間，阻礙氣機升降，津液因此聚集，成為痰飲，與血相搏而動，所以發出聲音。用二陳湯加韭汁、蘿蔔子。兩天後用瓜蒂散催吐。再過一天又催吐，痰中見到血一盞。次日再吐，見到血一鍾而痊癒。

又有一人不能一次吃很多，喜歡頻繁進食。一天忽然咽喉和膈間壅塞，大便乾燥結硬，脈象澀，似真臟脈。可喜的是他形體消瘦而面色紫黑，病在冬天出現，卻有生機。用四物湯加白朮、陳皮濃煎，加入桃仁十二粒研磨，再煮沸後飲用。又多吃各種血類以幫助藥力。四十多帖後大便潤滑，七十帖後飲食增加，一百帖後安好。

震按：丹溪治療噎膈反胃的幾條案例，都用瘀血治療而見效。例如一人因跌倒後，中脘即疼痛而發病；一人吃東西必定彎曲下膈，梗澀微痛，因臘月常飲點剁酒而起病，他們的脈象都澀，都用韭汁冷飲而痊癒。但這些是噎膈的初期，尚未成為真正的病。又如一人，勤勞而有美妻，且喜歡飲酒，患反胃半年，脈澀不勻，重取大而無力。用新鮮溫熱的牛乳細細飲用，日夜八九盞，以滋養精血，佐以甘蔗汁解酒毒，而安好。一人多服金石房中藥，患噎膈，得到嘔吐則舒暢，脈澀，重取弦大。用竹瀝和御米煮成粥，頻頻少量給他吃，於是不吐。接著用米粥加入竹瀝，又接著用四物湯加陳皮，一個多月後安好。這些都是病重藥輕，不知為何如此快速奏效。等到考察汪石山治療噎膈的案例：一例說面色青、性情急躁，是肝木旺盛；脈緩而弱，是脾土虛弱。用異功散加神麯，少佐黃連。一例說脈皆浮洪弦虛，得之於酒與勞累，年過六十，是大虛證。用人參三錢，白朮、歸身、麥冬各一錢，陳皮七分，香附六分，黃芩五分，白芍八分，乾薑四分，黃連三分。煎服五帖，而脈象收斂，膈間寬舒，飲食能進。這才是堂堂正正的治法，後人應當以此為榜樣。

汪石山見到一人，形體消瘦而面色蒼老，年齡超過五十。診其脈皆弦澀而緩，尺脈浮而無根。說：尺脈應當沉反而浮，主病腎水虧乏。其餘脈皆弦澀而緩，弦脈屬木，澀為血少，緩是脾脈。以脈論之，是肝木凌脾而血液枯槁，應當成為噎膈證。問他，胸膈微有阻礙。說：不久膈病就形成了。病成之後非藥物所能救。後來果然患膈病而死亡。

震按：石山論脈最為精細。如果現在的人診得弦澀而緩，必定認為緩是有胃氣，則可生。至於尺脈浮而無根，或許匆匆不及詳細考慮了。

虞天民治療一人，年齡五十多歲，夏秋之間得噎證。胃脘痛，吃不下東西，或者吃下去很久又吐出來，大便乾燥結硬，人又黑又瘦很厲害。右手關前脈弦滑而洪，關後略沉小；左手三部都沉弦，尺脈帶芤。這是中氣不足，木來侮土，上焦濕熱鬱結成痰，下焦血少，所以大便結燥；陰火上衝吸門，所以吃不下東西。用四物湯以生血，四君子湯以補氣，二陳湯以祛痰，三合為一劑，加薑炒黃連、枳實、栝蔞仁，少加砂仁。又間服潤腸丸，或服丹溪墜痰丸。半年服煎藥一百多帖而完全痊癒。震按：這與石山用人參三錢的案例大同小異。

王中陽治療一個村夫，因為吃新筍羹，吞咽之間忽然噎住，拖延了一年，各種藥物都沒有效。

王用蓽茇、麥芽、青皮、人參、苦桔梗、柴胡、白豆蔻、木香、良薑、半夏曲研為末。每次一錢，水煎熱服。第二天病家來報告說：病人近日連自己的唾液也咽不下去，昨天的藥幸好能吞下，胸中沸然作聲，覺得有生機。王於是令他用米磨成粉，煮粥加入藥末，再煎勻後小口喝下，一吸而盡。連服數日，得以回生。於是將這個方子命名為還魂散。

震按：風、勞、鼓、膈四大惡病，而噎膈尤其兇惡，十有九死。這裡說村夫吃筍成噎，想來不過是阻礙其氣道罷了，也必定不會有一年之久。如果一年，則胃氣垂絕了。些微的人參...

豈能抵擋青皮、麥芽、木香、桔梗、柴胡、薑、蓽茇等辛燥攻散之藥呢？至於像華元化用蒜醋吐出蟠胸之蛇，絳州僧用藍靛化掉破喉之魚，南唐烈祖吃飴糖而噎，吳廷紹用楮實，外臺王燾幼年反胃，衛士用驢溺，凡是醫書無不詳細記載，然而尋求其驗效的很少。要知道返魂散及此類單方，不是用來治療七情酒色所致的噎膈的。如果是憂鬱憤懣，或縱酒肆欲而造成的，只有人參為主，配合對證的藥物投用，十中還能救一二，其餘的都輾轉就死，無法可施。孫兆用附子一個，挖空中間，放入丁香四十九粒，用生薑自然汁浸泡，煮乾後研末服用，想是治療陰寒之膈。嵩崖用黃連濃煎，依次加入金銀、田螺、蘿蔔、韭、梨、柏葉四種汁，再加竹瀝、童便、人乳、羊乳、牛乳熬膏，想是治療熱燥之膈。這些方子可以並駕齊驅，但效果難以保證。張雞峰說必須內觀靜養，丹溪王案詳細記載了坐功運氣兩種說法，有至理存在，但仍恐怕迫不及待。

李士材治療縣令張孟端的夫人，在憂怒之後，吃東西就噎住，膈中隱隱作痛。李說：脈緊且滑，痰在上脘。用二陳湯加薑汁、竹瀝。問：半夏燥嗎？李說：濕痰滿中，非此不治。於是用了四劑，病還不減。改為大半夏湯，服四帖，胸痛才止。又四帖而噎也減輕，服二十劑而安好。

又治療江右太學方春和，年齡近五十，多欲善怒，患噎三個月，每天進粉飲一鍾，腐漿半鍾，而且吐出一半。六脈細軟，這是虛寒的徵候。用理中湯加人乳、薑汁、白蜜、半夏。一劑便減輕，十劑而每天能進糜粥。再用十全大補湯加竹瀝、薑汁四十帖，諸證皆愈。嘉定錢遠之，二十五歲，因喪妻之痛，悲哀過度，不能飲食，又十多天，粥也不能吃，隨吃隨吐，二便閉澀，自認為必死，求診於李。李說：脈按之有力，不是死證。用酒蒸大黃加桃仁、當歸、砂仁、陳皮，蜜丸服用。共五服而下燥屎乾血很多，病好像消失了。數日之間，能吃東西比平常加倍。

震按：這不是噎膈，不過是憂忿而氣閉血瘀，暫時的關格罷了。其所以容易痊癒，是因為病暴起而脈有力。像前兩案，未必見效。

易思蘭治療一人，胸膈胃脘飽悶，腹中仍飢餓卻不能吃，腰腿痠疼，坐立戰搖，日夜臥床，大便燥結。每天雖然進清粥一二鍾，吃下就嘔吐酸水，醋心。眾人當作膈病治療無效。易診左右寸關脈都沉大有力，兩尺脈浮中沉三候都緊，按之無力。於是說：這是氣膈病。兩寸居上，其脈應當浮，現在卻沉大。左寸沉是神之鬱，右寸沉是氣之鬱，大是火，氣有餘即是火，火鬱在上，所以胸膈飽悶。凡是湯水入咽，逆而不下，停在胃口，被火熏蒸，而成酸水。兩尺都緊，這是寒邪從虛而入，主腰腿痠疼，坐立戰搖而不能起。治法應當開導其上，滋補其下。

於是用越鞠丸加蘇梗、桔梗、木香、沙參、貝母作湯劑服用，以暢衛舒中，是火鬱發之的意義。另用八味丸以補下焦，又是塞因塞用的方法。服數日，上則噯氣，下轉失氣，可以納穀而自立了。

周慎齋治療一人，年五十五，胸前微痛，無休息時。六脈俱無胃氣，惟胃脈略緩。蓋胸中受氣於丹田，時時心下微痛，是丹田陽氣不到胸中，膈氣無疑。脾脈微緩，調理脾胃，猶可遷延。用保元湯加山藥、沉香。

又治療一女，喉間常起噎哽，飲食難消，舌上乾燥，胸前痛如有所傷，兩腿無力，面上肉緊，六年了。方用六味湯加白芷、細辛各八分。

一人飲食能進，遇到子時則作吐作瀉。慎齋說其人必定苦於憂思，思則脾氣鬱結，不能散精於肺，下輸膀胱，所以津液直入大腸而瀉。吐者，脾不健運，不能傳化幽門，宿食積於胃中，子時陽生，衝動陳垢，所以吐。宜扶脾為主。用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙草五分，附子、制烏藥三分，姜一片，煎服而愈。

震按：慎齋三案，不是真正的膈證，然而治法新奇，可與喻西昌分道揚鑣。西昌記載膈證三案，也不是真正的膈證。如李思萱室用參湯調赤石脂末，是胎前嘔噦洞瀉；黃咫旭室用六君子加旋覆花煎湯調石脂末，是胎前大嘔痰沫，二便不通；倪慶雲先服理中六劑，次用旋覆花煎湯調赭石末，是嘔吐黑臭水及噫氣不絕。這些都是暴病形似關格，與由噎而膈逐漸加重者懸殊，所以不錄。

張路玉治療朱彥真的酒膈，不吃東西，只每天飲熱酒一二觥，不一會兒就作酸嘔出，膈間大痛，治療很久無效。實在是由於平素好飲熱酒，死血留於胃口的徵候。授以人參散，人參一兩煎成，加麝香五釐，冰片三釐，三劑便能進食。因為麝香、冰片善於散胃口的痰與瘀血。十劑後，改服柏子仁湯而愈。

沈錫蕃平素大便燥結，近日患噎膈一個多月。雖然素來體質豐腴，近來面色皎白，大非昔比。時值穀雨，正是此證危殆之際，才求治於石頑。診得六脈沉澀，按久則衰，幸而舉指即應。為疏六君子湯下一味狗寶作散調服。剛十劑而嘔止食進，再二十劑而穀肉漸安，起居如故。惟大便尚覺艱難，乃用六味丸去澤瀉，加當歸、白芍、首烏作湯，服至月餘，便溺自如。秋深更服八味丸，三月而康。大抵噎膈之人，體肥痰逆者可治，枯癯津衰者多不可治。同時有同道王公峻患此，稟氣病氣與沈相類，誤信方士，專力委之，而致不起。顧人月亦患此證，自謂脹急，不當用參，日服仙人對坐草而斃。郭孝聞八月間噎食艱進，六脈弦勁搏指，延至來春三月告殂。然瘦人間有可療者。昔秦伯源噎膈，形神枯槁，神志鬱抑，且不能勝湯藥之費。予門人鄒恆友，令其用啄木鳥入麝熬膏，時嗅其氣以通其結，內服逍遙散加香、砂以散其鬱。不數劑，所患頓除。厥後海貨行陳君用噎膈，亦用此法而愈。兩君至今，色力尚強。又一農人噎膈不食，時嘔清涎如赤豆沙水，此屬血瘀於內可知矣。庸師不審，誤用消克破氣藥，而致絕粒不食。其鄰叟憐之，述伊病苦，求救於予。遙擬一方，用桂苓飲加當歸、桃仁、丹皮、牛膝，以熬枯黑糖和䗪蟲漿調服。下溏黑如汙泥者甚多。當知農人戮力受傷，血鬱於內而致嘔逆，但當攻其積血，嘔逆自已。孰謂治病不求其本，而可輕議其藥哉。

震按：石頑治病，喜歡用古方，而雜以新藥，能啟發後學的智慧。如此數條，雖然都是前賢成法，沒有什麼精義，然而錄之也可以充廣識見。至於如《臨證指南》有生薑瀉心湯、附子瀉心湯進退、黃連湯、外臺茯苓飲加黃連乾薑、理中湯加丁香吳茱萸...

以及妙香丸與鮮地黃、麥冬、柏子仁、杏仁、蘇子、松子、芝麻等汁，也是前賢成法。總可以治療假膈證，不可以治療真膈證。試看仲景《金匱》只有反胃，湯藥不戰，噎膈的情形，即使是醫中之聖，也無法治療它。