《古今醫案按》痞滿（2）

原文

震按右寸滑而有力。故知肺有積痰。左尺迢迢有神。故可吐而不傷。

白話

震按：右寸脈滑而有力，所以知道肺中有積痰。左尺脈迢迢有神，所以可以用吐法而不會損傷正氣。

原文

景岳治一少年素日飲酒。亦多失飢傷飽。一日偶因飯後脅肋大痛。自服行氣化滯等藥。復用吐法。盡出飲食。吐後逆氣上升。脅痛雖止。而上壅胸膈。脹痛更甚。且加嘔吐。再用行滯破氣等藥。嘔痛漸止。而左乳胸肋之下結聚一塊。脹實拒按。臍腹膈閉。不能下達。每於戌亥子醜之時。則脹不可當。因其嘔吐既止。已可用下。凡大黃、芒硝、稜、莪、巴豆等藥。及菔子、朴硝、大蒜、橘葉搗罨等法。毫不能效。而愈攻愈脹。因疑為脾氣受傷。用補。尤覺不便。湯水不入者。凡二十餘日。無計可施。窘劇待斃。只得用手揉按其處。彼云肋下一點。按著則痛連胸腹。及細為揣摸。則正在章門穴也。章門為脾之募。為臟之會。且乳下肋間。正屬虛里大絡。乃胃氣所出之道路。而氣實通於章門。因悟其日輕夜重。本非有形之積。而按此連彼。則病在氣分無疑也。必須經火則氣散。乃以艾灸章門十四壯。兼制神香散。使日服三四次。脹果漸平。食亦漸進。始得保全。

白話

景岳治療一位少年，這人平日喜歡喝酒，也常常飢飽失調。一天偶然飯後脅肋大痛，自己服用行氣化滯等藥物，又用吐法，全部嘔吐出來。嘔吐後逆氣上升，脅痛雖然止住了，但是往上壅塞胸膈，脹痛更加厲害，而且加上嘔吐。再用行滯破氣等藥物，嘔吐和疼痛才漸漸止住，但是在左乳胸肋下方凝結了一塊，脹滿結實、拒絕按壓，肚腹隔塞不通，不能下行。每次到了夜晚戌亥子丑時分，就脹得難以忍受。因為嘔吐已經止住，已經可以用下法了。凡是大黃、芒硝、三稜、莪朮、巴豆等藥物，以及蘿蔔子、朴硝、大蒜、橘葉搗敷等方法，全都沒有效驗，而且越攻越脹。於是懷疑是脾氣受傷，用補法，又特別不方便。二十多天以來湯水都喝不下，沒有辦法，只能用手揉按那個地方。病人說脅下有一點，按下去就疼痛連到胸腹。等仔細揣摸，正好是章門穴的位置。章門是脾的募穴，是臟氣聚會之處。而且乳下的肋間，正是虛里大絡所屬，是胃氣出入的通道，而氣實際上是通於章門的。因此領悟到這個病白天輕夜晚重，本來就不是有形的積塊，而按壓這裡疼痛就連到那裡，可知病在氣分無疑。必須經過火的作用才能使氣消散。於是用艾灸章門穴十四壯，同時配製神香散，讓他每天服用三四次。脹滿果然逐漸消退，食慾也逐漸恢復，才能保全性命。

原文

震按灸法可佐吐下補三法所不及。然亦有效有不效。此能效者。想其尚屬少年耳。

白話

震按：灸法可以輔助吐、下、補三法的不足。然而也有有效和無效之分，這裡能夠有效，大概是因為病人尚且年輕吧。

原文

陳武塘曰。余長子揆。向患遺精。於天啟丁卯冬。遺證大作。腎竅漏氣。出如煙霧。時作時止。眠食漸減。形瘁骨痿。大便艱澀。其色頗黑。用豬膽汁入大黃、皂角末導之。初用甚快利。並上部諸火亦覺清息。延至戊辰六月。則愈導愈秘。因思膽汁、大黃苦寒。皂角刮削脂膏。故求潤而彌燥。乃以豬膽去汁。入蜜同溫水滿之以為導。導久而便始不艱。然至戊辰八月後。不能起床。又至己巳五月。肌肉愈瘦。眠食愈減。胸膈如有物踞之。腹則空虛。上則痞悶。每食少許。輒停留不下。隔六七時猶噯。呼吸之氣。亦礙而不暢。以為因虛致滯。則服人參必增懣。以為稠痰蓄血。用疏快之劑又全無功。身常畏寒。夏令猶掩重幃。惟身不熱。口不渴。聲音雖輕而不變。面色白而不赤不黑。每日僅用粥餌二盞。或終日不食。旁人疑在旦暮。卻又綿延兩載。時名醫高果哉、孫見心辰夕診治無功。又延姑蘇柯生。柯、大言人也。乍聞其論。不勝喜。及治罕效。乃追憶從前。大腸氣數不禁。遂覺胸膈痞悶。繼因過防衄證。日飲童便及滋清藥太多。大便漸順。然大便後即覺腹中虛怯。而胸膈分毫不寬。若大便所下甚多。則胸膈痞悶愈甚。於是疏上補下。茫無措手。遠延鎮江張承溪至。張診二次。而曰男子久病。以太谿衝陽脈決其死生。今六部無險。太谿衝陽有根。必不死之脈也。其證名為下脫。凡陽氣上絕。陰氣不得上交於陽。則為下脫。陰竅漏氣是也。陰氣下絕。陽氣不得下交於陰。則為上脫。耳中出氣是也。方家以失血之證。為錯經妄行。而不知氣證亦有錯經妄行者。蓋腎納氣。過瀉成虛。則腎氣不能自納。遂錯行而妄漏。經云。醉飽入房。五臟反覆。五臟部位。寧有反覆之理。正謂其氣錯亂也。今未能提其氣。復使歸經。所以時漏不止。漏則氣虛。氣虛於下。則痰結於上。故飲食難化。而成鬱結痞悶之證。今用藥宜疏導鬱滯。不宜誤用滋陰。宜有提有降合成疏通。不宜專用順氣。若認此為陰虧之證。遂謂虛勞不受補者不治。則大誤也。陰虛生內熱。豈有陰分大虛。臥床一年有半。而不發骨蒸潮熱者乎。滋陰之藥。不惟無功。且於開胸膈。進飲食。有大礙。今但使膈間日寬一日。穀氣日增一日。則陰不補而自補矣。氣色可指日而待。煎方用蘇子、山楂各二錢。橘紅、半夏曲各一錢五分。茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢。升麻八分。柴胡四分。臨服入韭汁二匙。此方疏郁為主。而升降互用。其旨頗精。服二十劑。雖不大效。然視向之服一藥。增一病。則霄壤矣。秋初張別去。余因其疏郁大旨。為之推廣通變。自定噙化丸。用人參六錢。醋製香附、橘紅各四錢。貝母、桔梗各三錢。松羅茶二錢。白硼砂、西牛黃、乾蟾炙存性各一錢。薄荷葉三分。以烏梅肉二錢蒸爛。同竹瀝、梨膏為丸。每丸一錢。余因胸中結塊。原起於午食後即臥。用噙化丸。使睡中常有藥氣疏通肺胃之間。彼將欲結。藥往疏之。新結不增。舊結漸解。臥時成病。亦治以臥時。且病在膈上。不用湯之盪滌。丸之沉下。而用噙化。徐徐沁入。日計不足。月計有餘也。服六七十丸後。膈間漸寬。爾時醫家疑氣墜之證。恐深秋逾劇。余謂肺主氣。氣得其令。則降者自降。升者自升。各得本職。非謂有降而無升也。能使清升濁降。則氣墜之病。正宜愈於深秋。至八月。病人偶傷麥粉。下以沉香丸。忽去膠痰數升。胸膈頓爽。殆藥力漸到。元氣漸回。邪無所容。而乘勢自下也。然氣弱形羸。長臥不起如故。冬底。醫家又防春來木旺。脾病轉劇。余曰無憂。凡脾受肝克。則畏木氣來侵。今乃脾困。而非脾弱。冬氣閉塞。脾困所畏。幸喜及春。方藉木氣以疏通之。已而食果稍增。肌亦漸澤。五臟之情。變化如此。第執生克之常。幾何而不誤人。庚午夏四月。張公復至。曰。膠痰去。病本拔矣。骨痿不能自行立者。濕氣留伏脾經故也。投以白朮煎。用白朮一斤。蒼朮四兩。作膏服之。未終劑立起。此病奇而久。約費千日之醫治。竟得全生。故備志之。

白話

陳武塘說：我的長子揆，從前患有遺精，到了天啟丁卯年冬天，遺精症狀大發作。腎竅漏氣，排出來如同煙霧一樣，時作時止，睡眠和飲食逐漸減少，身形消瘦、骨節痿軟，大便艱難澀滯，顏色很黑。用豬膽汁加入大黃、皂角末導通大便，起初使用非常暢快利落，連上部各處的火氣也覺得清除了。拖延到戊辰年六月，越導越便秘。思考後明白：豬膽汁、大黃苦寒，皂角刮削脂膏，本想潤燥反而更加乾燥。於是用豬膽去掉汁液，加入蜂蜜和溫水滿盈後用來導便，導便久了大便才不再艱難。但是到了戊辰年八月後，就不能起床了。又到了己巳年五月，肌肉更加消瘦，睡眠飲食更加減少，胸膈好像有東西占據，腹部空虛，上面痞悶。每當吃一點東西，就停留在胃中不能下行，隔六七個時辰還在噯氣，呼吸之氣也阻礙不暢。以為是因虛致滯，服用人參一定會增加郁悶；認為是稠痰蓄血，用疏快的方劑又完全無效。身體常常畏懼寒冷，夏天還要覆蓋厚帳，只有身體不發熱，口不渴，聲音雖然輕但沒有改變，面色白而不紅也不黑。每天只用粥食二碗，有時整天不吃東西。旁邊的人懷疑他旦夕之間就會死去，卻又拖延了兩年。當時的名醫高果哉、孫見心早晚診治都沒有效果。又請了姑蘇的柯生來看，柯生是個言辭誇大的人，剛聽他的言論非常高興，等到治療時卻很少見效。於是回憶從前，大腸之氣屢次失禁，於是感到胸膈痞悶。接著因為過度預防鼻出血證，每天喝童便以及滋清藥太多，大便逐漸通暢了。但是大便之後就感到腹中空虛畏怯，而胸膈分毫不寬鬆。如果大便下得很多，胸膈痞悶就更加厲害。於是疏上補下，完全沒有下手之處。遠道請來鎮江的張承溪。張承溪診察了兩次，說：「男子久病，要以太谿、衝陽脈來決斷生死。現在六部脈象沒有危險，太谿、衝陽有根，必定是不會死的脈象。」這個證叫做下脫。凡是陽氣上絕，陰氣不能上交於陽，就成為下脫，也就是陰竅漏氣。陰氣下絕，陽氣不能下交於陰，就成為上脫，也就是耳中出氣。一般醫家認為失血的證候是錯經妄行，卻不知道氣證也有錯經妄行的情況。腎納氣，過度泄瀉造成虛損，腎氣就不能自己納藏，於是錯亂運行而妄自泄漏。經書說：「醉飽入房，五臟反覆。」五臟部位，哪有反覆的道理，正是說氣的錯亂啊。現在不能提升他的氣，使它回歸正經，所以時常泄漏不止。泄漏就會氣虛，氣虛於下，就會痰結於上，所以飲食難以消化，而形成鬱結痞悶的證候。現在用藥適宜疏導鬱滯，不適宜誤用滋陰；適宜有提有降合成疏通，不適宜專門用順氣的方法。如果認為這是陰虧的證候，就說虛勞不受補的不能治療，那就大錯特錯了。陰虛會生內熱，哪有陰分大虛、臥床一年半，卻不發骨蒸潮熱的道理呢？滋陰的藥，不只沒有功效，而且對於開通胸膈、增進飲食，有很大的妨礙。現在只要使胸膈之間一天寬鬆一天，穀氣一天增加一天，那麼陰不用補而自然補了，氣色可以指日可待。煎方用蘇子、山楂各二錢，橘紅、半夏曲各一錢五分，茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢，升麻八分，柴胡四分，服用時加入韭菜汁二匙。這個方子以疏郁為主，而且升降互用，它的旨意很精妙。服用二十劑，雖然沒有大效，然而比起以前服用一藥就增加一病的情況，真是天壤之別了。秋初張承溪離開後，我根據他疏郁的大旨，進行推廣通變，自己訂立了噙化丸。用人參六錢，醋製香附、橘紅各四錢，貝母、桔梗各三錢，松羅茶二錢，白硼砂、西牛黃、乾蟾炙存性各一錢，薄荷葉三分，用烏梅肉二錢蒸爛，同竹瀝、梨膏製成丸藥，每丸一錢。我因為胸中的結塊，原本起因於午飯後就躺臥。用噙化丸，使睡覺中常有藥氣疏通肺胃之間。那里將要凝結，藥就前往疏通，新的凝結不增加，舊的凝結逐漸化解。臥時形成的病，也用臥時來治療。而且病在胸膈之上，不用湯藥的蕩滌，也不用丸藥的沉下，而用噙化，慢慢滲透浸潤，按日計算不足，按月計算有餘。服用六七十丸後，胸膈之間逐漸寬鬆。當時的醫生懷疑這是氣墜的證候，恐怕深秋更加嚴重。我說肺主氣，氣得到它的節令，該降的就自然降，該升的就自然升，各得它的本分，不是說只有降而沒有升。能使清升濁降，那麼氣墜的病，正好適宜在深秋康復。到了八月，病人偶然吃了麥粉，用沉香丸瀉下，忽然排去黏稠的痰液數升，胸膈頓時爽快。大約是藥力逐漸到位，元氣逐漸恢復，邪無所容，而趁著形勢自己排下了。然而氣弱形瘦，長期臥床不起仍然如故。冬末，醫生又防備春天木氣旺盛，脾病轉劇。我說不必憂慮。凡是脾受到肝的克制，就畏懼木氣來侵。現在是脾困而不是脾弱，冬季氣機閉塞，是脾所畏懼的，幸好到了春天，正好借助木氣來疏通它。此後食慾稍微增加，肌肉也逐漸潤澤。五臟的情況，變化如此。祇要固執生克的常規，怎麼會不誤人呢。庚午年夏四月，張公又來了，說：「黏稠的痰去除了，病的根本拔除了。骨痿不能自己站立的，是濕氣留伏在脾經的緣故。」投以白朮煎，用白朮一斤，蒼朮四兩，製成膏服用。沒有服完一劑就能站立了。這個病既奇特又拖延了大約一千日的醫治，竟然能夠保全性命，所以詳細記載下來。

原文

震按陳公以縉紳先生而講醫理。卻極精深。所論噙化丸。治法微妙。切合病機。雖老醫見不到此。至於張承溪之用術煎。不認骨痿為腎虛而為脾濕。見亦高人數倍矣。

白話

震按：陳公以縉紳先生的身份而研討醫理，卻極為精深。他所論述的噙化丸，治法微妙，切合病機，雖然是老醫也見不到這個程度。至於張承溪用白朮煎，不認為骨痿是腎虛而認為是脾濕，見識也比常人高出數倍了。