傷寒（4）

震按：這個案例可以讓那些因為遺精而誤認為是陰證的人解除疑惑。「火熱上乘，脾氣不下」這兩句話，也是辨別疑難證候的關鍵要點。

虞天民治療一個人。在四月間，得了傷寒證，怕冷，發高燒而且口渴，舌苔白色。三天前，全身脊柱和關節都疼痛。到了第四天，只有脅痛和嘔吐，腹瀉。到第六天，虞天民診視他，左右手的脈象都弦長而沉實，且頻數得很。虞說：「這本來是三陽合病，現在太陽證已經結束，但少陽和陽明仍在。」給予小柴胡湯合黃連解毒湯，服用三劑後，脅痛和嘔逆都消除了，只有發熱仍然很嚴重。九天後，漸漸出現氣逆痰鳴，聲音像拉鋸一樣，出大汗。汗退後，身體發熱更加厲害，按理應當死亡。觀察他臉上帶有紅色，乾淨而沒有邪氣，言語清晰響亮，偶有譫語但不太含糊。虞因此沒有推辭而再次為他治療，用涼膈散加倍大黃，服用兩劑。看他排出的糞便仍然像之前一樣，腹瀉清水，痰氣也沒有停止。給予大承氣湯合黃連解毒湯兩劑，他排出的糞便還是像之前一樣。這是因為結熱沒有散開，所以燥屎沒有下來。再用兩個方子交替使用，每天三四劑，到第五帖時，才排出結屎十多塊，痰氣漸漸平息，熱度漸漸減退。到第十五天，熱退氣和而痊癒。

震按：吳又可在《溫疫論》中，用承氣湯合白虎湯，在幾天內連續服用、連續攻下。現在很多人有遵循他的方法來救治危重病人的。看花溪（虞天民）這個案例，先開了這個頭。但是愚笨的人把它當作捷徑，魯莽滅裂的情形也不少。試讀張仲景《傷寒論》陽明、少陰篇中，急下、可下、微和、更與等意義，緩急輕重，方法詳細而嚴密。吳又可連續攻下的方法，也不過是仲景方法中的一個方法罷了，不可以因為一個方法而廢棄其他方法。就像許學士治療一家人中兩人都生病，都已經十天了。一個是身體發熱無汗，大便不通，小便短澀，神志昏沉而嗜睡，診其脈長大而實，用承氣湯攻下而痊癒。另一個是陽明自汗，大便不通，小便通利，津液少，口乾燥，其脈大而虛，用蜜煎導法，排出燥屎，得到稀溏的糞便而解除。他家裡人問：「都是陽明不通，為什麼治療不同？」許說：「兩個證候雖然相似，但是自汗、小便通利的人，不可蕩滌五臟，因為沒有津液。」然而傷寒脈證在大同小異之間，就應該分別斟酌，為什麼要以《溫疫論》作為捷徑呢？

有一個人年紀四十五歲。正月間，路途跋涉勞累疲倦，發熱，身體略微疼痛而頭不痛。自己認為是外感，而用了九味羌活湯三帖，出汗後熱不退。前前後後又服用小柴胡湯五六帖，發熱更加嚴重。經過八天，請虞天民診視。來到臥榻前，看到煎好的湯藥一杯放在桌上。問他，原來是大承氣湯，正要喝。虞天民切他的脈，右手三部浮洪，略微弦而無力，左手三部略小，也是浮軟不足。虞說：「你幾乎自殺！這是內傷虛證，服用這藥大下，必定會死。」他說：「我平生元氣相當充實，素來沒有虛損的證候，明明是外感無疑。」虞說：「你打算當作陽明內實來治療而攻下嗎？脈既不沉實，又沒有舌乾、潮熱、譫語等證。還是打算當作太陽表實來治療而發汗嗎？脈雖然浮洪但卻虛，又沒有頭痛、脊強等證。如今已經八天，既非表證也非裡證，你想當作哪一經來治療呢？」他無話可答。於是虞用補中益氣湯加附子，大劑量給他。當晚接連服用兩劑。天亮時去診視，脈略平和。他仍然懷疑是前藥的效果，想要換成外感退熱的藥。虞說：「先前藥再喝兩劑，沒有效果就責怪我。」又像先前一樣服了兩劑，脈證都減輕一半。他才說：「我幾乎錯了！」去掉附子，再煎兩劑給他，熱退氣和而痊癒。只是身體仍然像之前一樣困倦，服用先前藥方二十多劑，才得到強健。

震按：這個案例與前一個案例截然不同。同樣是出汗後發熱更嚴重，同樣是涼性藥物解熱而熱不退。那個案例連續使用寒下，這個案例連續使用溫補。合起來觀看自然增進人的智慧。而這個案例中「非表非里」的論述，尤其足以作為辨證的準則。

郭雍治療一個人。正當盛年，仗著身體強健不善保養，過度飲用冷酒、吃肉，加上感冒。剛發病就身體發涼、腹瀉，手腳冰冷，額頭上冷汗不止，全身疼痛，呻吟不斷，躺著不能翻身。但卻不昏迷，也不恍惚。郭說：「病人很安靜，並不昏亂妄動。他的自汗、腹瀉、四肢逆冷、身體沉重不能起身、身體疼痛像被棍棒打過一樣，都是陰證無疑。」讓他服用四逆湯，灸關元及三陰交，沒有反應。再加服丸鍊金液丹，腹瀉、厥冷、出汗都稍微停止。如果藥物和艾灸稍微緩慢，那麼各種證候又會出現。像這樣反覆了總共三天三夜。陽氣雖然恢復，但證候又變成太陽病，不敢服藥，靜靜地等待出汗。過了兩三天又出現大煩躁，喝水，接著譫語、發斑，發熱很厲害，無可奈何，於是給予調胃承氣湯，得以腹瀉，大汗而解除。陰陽反覆有這樣的情況。

震按：這個案例與前兩個案例又不同。陰陽反覆像這樣，確實不可以固守一種方法來處理。

薛院使（薛己）治療一個人。年紀七十九歲，仲冬時節即將出門，與年輕妾室同房，導致頭痛發熱，眩暈喘息氣急，痰涎壅盛，小便頻數，口乾想喝水，整個舌頭長出芒刺，收縮像荔枝一樣，下嘴唇發黑裂開，面目都發紅，煩躁不能入睡，有時喉間像煙火向上衝，趕緊喝涼茶稍微緩解。已經瀕臨死亡。脈象洪大而無倫次，而且有力，摸他的身體燙手。這是腎經虛火遊行於外。投以十全大補湯合六味地黃湯、生脈散，再加附子。服用一劑，熟睡了很久，脈象和證候各減退三四成。再用八味丸給他服用，各種證候都退去。後來忌食冷物而痊癒。

震按：與年輕妾室同房，是病人的隱私事。頭痛發熱，必定自己懷疑是感冒外邪。觀察他口渴舌刺等證候，以及脈洪大有力，醫者必定會用《溫疫論》、《傷寒直格》來思考。用白虎湯、瀉心湯，死亡還有什麼疑問？這種情況只有張景岳可以與之談心。

張景岳說：我在燕都，治療一個姓王的書生，患陰虛傷寒。年紀三十多歲，舌頭黑得非常厲害，舌苔芒刺乾裂，焦黑像炭一樣。身體發熱，大便結塊，非常口渴喜歡冷飲，但脈搏無力，神志昏沉。眾醫生說是陽證陰脈，必死無疑。我觀察他的形體氣色尚未脫絕，於是用甘溫壯水等藥物，大劑量進服以救其根本，仍然間或用涼水來滋潤其標。因為水是天一之精，涼能解熱，甘可助陰，不像苦寒藥物會損傷元氣。所以對於津液乾燥、陰虛便結、而熱渴火盛的證候，也不忌諱。因此水和藥同時進用，前前後後總共用了一兩斤的人參、熟地之類，各數兩的附子、肉桂，以及一兩斗冷水。然後各種證候漸漸退去，飲食漸漸增加，神氣都恢復了。只是觀察他的舌黑卻分毫不減，我非常疑惑，不得其解。再過了幾天，忽然舌頭上脫下一層黑殼，裡面新肉燦然，才知道他的皮膚腠理焦枯，死而復活。如果不是大力滋補，怎能期望再生。像這樣的一個證候，只是舉其特別嚴重的來記錄。此外凡是舌黑用補法而得以保全的，大概不可勝數。所以凡是診治傷寒的人，應當根據舌色辨別表裡，根據舌色辨別寒熱，都是不可不知道的。如果根據舌色辨別虛實，就不能沒有失誤。因為實證固然能黑，是由於火盛而焦；虛證也能黑，是由於水虧而枯。如果見到舌黃、舌黑，都認為是實熱，那麼陰虛的證候，就萬無一生了。

楊乘六治療吳長人。在三月初，身體高熱，口非常渴，嘴唇焦裂，眼睛發紅，兩顴嬌紅，言語錯亂，神志昏沉，手冷超過肘部，足冷超過膝蓋。他的舌苔黑滑而胖大，脈象洪大而空虛。一個醫生想要用白虎湯。楊說：「身體雖然壯熱如烙，卻不離開覆蓋；口雖然大渴想喝水，卻不耐受寒涼；面色雖然紅卻嬌嫩，而且遊移不定；舌苔雖然黑，卻浮胖而滋潤不枯。如果真是白虎湯證，那麼更不會有四肢厥冷而上過肘、下過膝的情況，六脈洪大而浮取無倫次、沉取無根。這是格陽、戴陽。如果用了白虎湯，必定立刻死亡。」於是用大劑量的八味丸加人參，濃煎幾碗，冷飲。各種證候於是退去。接著用理中湯加附子，六君子湯加當歸、白芍，各服數劑調理而痊癒。

又治療歸安的醫生張學海。因臨證疲勞，出現輕微惡寒和高熱，頭痛昏沉。服用發散藥幾劑後，兩眼直視、耳聾、口渴、便秘。改用瀉火解毒等藥劑後，熱勢更加熾盛，油汗像珠子一樣，譫語、撮空，惡劣證候全部具備。楊乘六觀察他，脈象洪大躁疾而空虛，舌苔乾燥焦黃而胖大。楊說：「證候有真假，依據脈象；脈象有真假，依據舌苔。如果是實證，那麼脈搏必定洪大躁疾而重按更加有力；如果是實火，那麼舌苔必定乾燥焦黃而收斂、堅實。哪裡有重按完全無脈的，還能稱為實證？滿舌都胖大的，還能稱為實火呢？」用養營湯，人參、附子各三錢。服用後得以入睡，熱退，舌頭變為紅潤而痊癒。

震按：楊氏說陰虧而乾燥，其舌必定堅斂；火旺而焦黑，其舌必定蒼老。萬萬沒有乾燥焦黑屬於陰虛火旺，而舌頭呈現胖嫩的。這個說法也奇特了。實際未曾驗證過，不敢輕易相信。

李士材治療韓茂遠。患傷寒九天以來，口不能說話，眼不能看東西，身體不能動，四肢都冰冷。大家都說是陰證。士材診視他，六脈都摸不到。用手按他的腹部，他用兩手護著，眉頭皺起表現出痛苦。按他的趺陽脈，大而有力，才知道腹中有燥屎。給予大承氣湯，排出燥屎六七枚，口能說話，身體能動了。所以只按手而不按足的人，怎麼能救治這種垂危的證候呢？

震按：六脈摸不到而診趺陽脈，是借鑑於張仲景的自敘。讀書確實有用啊。

王月懷患傷寒到第五天，腹瀉不止，心中懊憹、腹脹，各種藥物沒有效果。有人給他山藥、茯苓，擔心他腹瀉脫水。士材診視他，六脈沉數，按他的肚臍就痛。這是協熱利，裡面有結糞。用小承氣湯加倍大黃給他服用，果然排出結糞好幾枚，腹瀉於是停止，懊憹於是安寧。

讀書人吳君明，患傷寒六天，譫語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾人討論用承氣湯攻下。士材診他的脈浮而大，於是想起仲景說：「傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也。」現在正值仲冬，應該用桂枝湯。眾人都咋舌，認為譫語狂笑是陽盛，桂枝湯入口必定會死。李說：「汗多神昏，所以發出譫妄。雖然不大便，但腹部沒有痛苦，調和其營衛，必定會自癒。」於是違背眾人用了桂枝湯。到了夜裡，笑語都停止了。第二天大便自然通暢。所以病變多端，不可固執。假使猶豫而用下藥，還能活嗎？

震按：腹瀉而用承氣湯，譫語而用桂枝湯，張仲景的書中原來就有這樣的方法，只是要認識得真切罷了。