積塊（2）

王金壇說：我的內弟於中甫，飲茶過度，而且多憤懣。腹中經常漉漉有聲。秋天發作寒熱似瘧疾。用十棗湯料黑豆煮，曬乾研末，棗肉和丸如芥子大，用棗湯送下。初服五分不動，又服五分。不久腹痛甚，用大棗湯飲。大便五六行，都是溏糞無水。當時是下午時分。半夜，大下數斗積水而病平。當瀉下時，眩暈特別厲害，手足厥冷，氣絕而復甦。全家哭泣，都責怪藥峻。唉！藥可以輕用嗎？

張三錫說：曾治一少年，體弱薄弱，而且咳血，左邊一塊，不時上攻作痛。左金丸、蘆薈都不應。診其脈三部雖強，但細澀不流利，因此作陰虛治。四物湯加知母、黃柏、元參、丹皮。不到六劑頓愈。這是陰虛似肝積。由此推之，雖然因部位命名積，診視之際，還應當詳審。只有圓機的人，才不昧於此。

震按：這兩條，一是飲積，以證與因斷之；一是陰虛似肝積，以脈斷之，這就是圓機。兩家垂訓，裨益尤多。

喻嘉言治袁聚東，年二十歲，生痞塊。每日進化堅削痞之藥，漸漸毛瘁肉脫，面黧髮卷，殆無生理。喻視之，少腹臍旁三塊，堅硬如石，以手拊之，痛不可忍。其脈兩尺洪盛，餘俱微細。謂曰：這是由於見塊醫塊，不究其源而誤治也。初起時塊必不堅，以峻猛之藥攻至，真氣內亂，轉護邪氣為害。如人廝打，紐結一團，迸緊不散。其實全是空氣聚成，非如女子月經凝而不行，即成血塊之比。觀兩尺脈洪盛，明是腎氣傳於膀胱。因服破氣藥多，膀胱之氣不能傳前後二便而出，乃結為石塊耳。治法須內收腎氣，外散膀胱之氣，以解其廝結。三劑可愈也。先以理中湯加附子五分，塊即減十之三。再用桂、附大劑，腹中氣響甚喧，三塊一時頓沒。然有後慮者，腎氣之收藏未固，膀胱之氣化未旺，倘犯房室，塊必再作。乃用補腎藥加桂、附，多加河車為丸，取其以胞補胞而助膀胱之化源也。服之後，方不畏寒，腰圍漸大，年餘且得子。

震按：此人克伐太過，換以溫補，未足為奇。惟兩尺脈洪盛，非此詮解，誰不面澀。至於桂、附、河車，同補腎藥為善後計，則與腎氣傳膀胱之論緊切不泛，非通套治痞成法可比。

李士材治郡守于鑑如。每酒後腹痛，漸至堅硬，得食輒痛。李診之曰：脈浮大而長，脾有大積矣。然兩尺按之軟，不可峻攻。令服四君子湯七日，投以陰陽攻積丸三錢，但微下。更以四錢服之，下積十餘次，皆黑而韌者。察其形不倦，又進四錢。於是腹大痛，所下甚多。仍服四君子湯十日，又進丸藥四錢，去積三次。又進二錢，下積至六七碗。脈大而虛，按至關部豁如矣。乃以補中益氣調補一月，全愈。

震按：脈浮大而長，為脾有大積。較之丹溪諸案，或沉澀而小且數，或微而短澀，或虛微短澀，或脈澀而弱者，大不同矣。須於臨證時，能以古人各種脈法，俱為我之正鵠，庶期中的。若兩尺按之軟，不可峻攻，固是正理。然亦要看得靈變。蓋兩尺軟為虛，則喻案之兩尺洪盛，寧不認為實而峻攻之耶？故又當以形色及病情參討也。

給諫侯啟東腹中嘈痛，士材按其左脅，手不可近。凡飲食到口，喉間若有一物接之者然。李曰：脈大而數，腹痛嘔涎，面色痿黃。此虛而有濕，濕熱相兼，蟲乃生焉。當煎人參湯送檳黃丸以下蟲積。蟲若不去，雖補何益乎。病者畏不敢用，後竟不起。

震按：此是蟲積，猶之飲積，俱無塊者耳。彼肯服十棗丸而愈，此不肯服檳黃丸而殂。因知病之宜補宜攻，總貴用其所當用。誠不可專守潔古之說為穩著也。

周慎齋治一婦，素善怒，左脅下有塊，身肥大。經將行，先一二日，且吐且下。此肝木乘脾，脾虛生痰不生血也。善怒脅塊，肝氣亢也；吐下者，脾氣虛也。身肥則多痰，痰盛者中焦多濕。故經行時氣血流通，衝動脾濕，且吐且下也。久而不治，必變中滿。宜理脾燥濕。白朮一兩，半夏五錢，生薑七錢，沉香二錢，共末，白糖和服。

一人左脅下有塊，右關脈豁大。周用烏藥一兩，以附子五錢濃煎制之。將烏藥日磨二三分，酒送下。俟積行動，乃以補中益氣湯加附子服之。丸用六君子。

震按：慎齋書云：凡積不可用下藥，徒損真氣，病亦不去。當用消積藥，使之溶化，則除根矣。積去須大補，誠格言也。即此二案，亦平淡之神奇。又嘗考消積之方，如桃仁煎用大黃、虻蟲、芒硝；黑神丸用生漆、熟漆；東垣五積丸俱用川烏、巴霜；局方聖散子、三稜煎丸俱用硇砂、乾漆。此皆峻厲之藥，用而中病，固有神效。若妄嘗輕試，鮮不敗事矣。千金硝石丸人參、硝黃並用，丹溪猶以為猛劑。治婢一案，每與補藥迭進，此真善治病者也。丹溪治積聚案有數十條，輕重曲折，適至病所，惜不能多載。再閱葉氏醫案積聚門。

只用雞肫皮、萊菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、䗪蟲、青皮、厚朴等。並無古方狠藥，其理尤可想見。予曾親見葉先生治一婦，產後著惱，左邊小腹結一塊。每發時，小腹脹痛，從下攻上，膈間乳上皆痛，飲食入胃即吐，遍醫不效。先生用炒黑小茴香一錢，桂酒炒當歸二錢，自制鹿角霜一錢五分，生楂肉三錢，川芎八分，菟絲子一錢五分，水送阿魏丸七分。八劑而愈。次用烏雞煎丸原方半料，永不復發。又一人患瘧疾補早，左脅成痞，連於胃腕，按之痛甚。用炒桃仁為君，佐以阿魏、穿山甲、鱉甲、麝香，丸服。全消。此二條較之臨證指南所載者為更佳，故附於此。予又親見杭州一富家婦患痞塊，用黑神丸大效。每痛作嘔脹不堪，服此即愈。數十服後，百苦皆除。然半年外，以他病暴殞。因思漆身為癩之言，臟腑豈堪常漆耶。清純沖和之氣，耗喪於此藥而不覺也。再觀丹溪治方提領，用參、朮、歸、芍等煎湯，下保和丸二十五、龍薈丸十五。治馮氏女，先用左金丸、青六丸，後用參橘桃芍丸。治盧子裕瘧後食酒肉而成塊在左脅，用參、朮、柴、苓、枳殼煎湯，下阿魏五、保和二十、抑青十、與點十、攻塊五。攻塊者，

青皮、三稜、桃仁、桂枝、海藻、醋調神麯為丸也。治下邳錢郎，用保和二十、溫中二十、抑青十，以白朮、木通、三稜湯下。此等方法，皆補藥與磨積相半，而必兼清肝之藥。大抵因怒成塊者居多也。又如陳里長男，飽食牛肉豆腐，成塊在右脅，脈弦而數。即明告以此人必性急，塊上不可按，按則愈痛，痛則必吐酸黃苦水。

而用荔核、山楂、枳實、山梔、茱萸、人參、薑汁以止痛。繼用皂角煎汁製半夏，合黃連、石鹼，用糖球膏為丸以消塊。此仍是治肝為主，磨積為助。學者能逐案細繹之，自有悟處。

王海藏載萬病紫菀丸云：李靈患肥氣，日服五丸，經一年，瀉出肉鱉二枚愈。李知府妻梅氏，帶下血崩七年，骨痿著床，日服五丸至十丸，取下肉塊如雞子狀愈。以及趙侍郎瀉出青蛇七條，王氏瀉出癩蟲如馬尾者二升。今覽其方，巴霜、川烏甚少，餘如人參、黃連、皂莢、川椒等，皆平庸藥。

不若耆婆萬病丸之芫花、甘遂、蜈蚣、芫青、石蜥蜴等之有毒也。何以能著奇功？惜未試之。

又按阿魏丸方甚多。如醫林阿魏十四味，內有石鹼、風化硝。小阿魏丸七味，乃稜、蓬、胡椒、青皮、木麝二香。心統消積阿魏丸共八味，內有三稜、莪朮、牽牛、穿山甲。丹溪阿魏丸治肉積者只四味。又醫林小阿魏丸，即丹溪治陳里長男之三味，卻無阿魏。猶之琥珀膏，只大黃、朴硝各一兩為末，以大蒜搗膏貼之，並無琥珀也。總須對症擇用之。