遺尿

丹溪治療一位婦女。症狀是心中像火燒一樣灼熱，小便就立即急切地排出，大便也隨即跟著排出。這樣持續了三年，請求治療。脈象滑數。這是相火竄入小腸經。用四物湯加炒黃連、黃柏、小茴香、木通。四帖藥就康復了。

李士材治療方伯張七澤的夫人，她吃不下東西，小便失禁。李士材說：「六部脈象沉遲，水泉不能固藏，這是沒有火氣的緣故。」給予八味丸的藥料，又同時服用六君子湯加益智仁、肉桂。三帖藥後病情減輕，數帖後康復。

文學俞元倩憂愁憤怒了十天，忽然小便失禁。醫師都用補膀胱固腎的方劑治療，總共一個月反而更加嚴重。李士材說：「六部脈象輕取柔軟，重按卻堅實。這是腎肝的陰分有潛伏熱邪。」用牡丹皮、茯苓各二錢，苦參八分，甘草梢六分，黃連一錢，煎好後，調入黃雞腸服用。六劑就康復了。剛好有位醫師說：「既然好了應當大補。」數日後，仍然再次失禁。再來求治。李士材說：「肝臟素來有鬱結熱邪，服用溫補後反而更加熾盛。」於是用龍膽瀉肝湯加黃雞腸服用。四劑就止住了。又用四君子湯加黃連、山梔，一個月後完全康復。

震按：丹溪的案例是相火竄入小腸。此案則是肝腎陰分有潛伏熱邪。病情稍微有所不同。應當看其用藥也有稍微不同之處。

張路玉治療吳興閔少江。他年事已高體態豐滿，不戒房事。得了這個病，已經十三年了。凡是過度勞累、情緒憤怒，或者飲食不當，小便就頻數，點滴淋漓澀痛不止。到了夜間稍微入睡，小便就遺出。醒來後又阻滯如前。凡是服用人參、鹿茸、河車等無數，但都平穩無礙。只要觸犯丹皮、白朮，就脹痛難忍。張路玉說：「這病名叫胞痹。是因為上焦膏粱厚味積熱，房事太過傷精於下，濕熱乘虛結聚在膀胱之內胞。」用腎瀝湯，很有效。但推究他不能安睡，睡了就遺尿，知道是肝虛火擾動，導致夢魂不寧，疏泄功能失常。可以用牡丹皮疏肝的藥就會腹脹，是因為肝氣竄動擊動了陰火。服用白朮補脾的藥也腹脹，是因為味厚濁重而壅滯濕熱。服用參、茸、河車等溫補的藥沒有障礙，是因為身體虛弱還能承受溫熱，只是補而不切合治法。又擬定加減桑螵蛸散，用羊腎湯浸泡泛丸服用。再告誡他斷絕房事，才康復。

震按：醒著時淋澀，睡著時遺尿，本來與不禁有區別。所以用胞痹證來治療。其論述藥物與病情不合之處，道理精深義理確切。後來葉天士處方，最注重這個意旨。再看下麵兩個案例，病情相同而治法不同，用藥都有巧妙理解。能仔細參考，或許不會犯動輒就用枳實、厚朴、當歸、茯苓那般淺薄隨意的譏誚。

黃元吉年過六十。因為喪失視力而納妾，患了小便淋澀。春天時因跌倒，昏迷遺尿。此後就時常遺尿，有時發作有時停止。到冬至後更加嚴重。白天小便澀痛不通，不坐在熱水裡就點滴不出。剛入睡就遺尿不止。張路玉診其脈象，有時虛大，有時細數，而左關尺必定顯現弦象。這是腎氣大虧而將要下脫的徵兆。給予地黃飲子數帖，小便澀痛稍微好轉，遺尿也稍減。後給予八味丸去掉丹皮、澤瀉，加入鹿茸、五味子、巴戟天、遠志，調理而康復。

陝西來客亢仁軒。年壯面色蒼青，體態豐腴食量很大。患胞痹十多年。其脈軟大而澀滯不通。時常蹲在地上，用手揉按陰囊，小便就從肛門點滴滲出。必須用熱水澆淋，才能稍微通暢。睡著後有時遺尿。最嚴重的是小便中有結塊像橘核的形狀，外層包裹紅絲，內部包著黃水，混雜在脂肪油膩之中。這是因為縱慾嗜酒不加節制，酒濕乘虛侵入骨髓孔竅，所以患了這個病。

於是告誡他堅決戒除菸草、火酒、濕面、椒蒜、糟醋、雞肉豬肉、煎炸燒烤等食物。

給予半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、萆薢、犀角、竹茹組成湯劑。四帖後，病勢減輕了二三成。接著給予腎瀝湯加萆薢，數帖後，水道就通暢了。小便也不再疼痛。只是覺得吃東西不覺得甘美。後來用補中益氣湯加車前、木通調理而康復。張石頑說：「又有胞痹兩種證型：一種是因為挾妓致病，用腎瀝湯、加減八味丸收功。一種是因為陰虛火旺，用腎瀝湯、生脈散，配合六味丸收功。如果是萆薢分清之類滲水利濕傷精的藥物，都應嚴格禁止。這個人則肥胖濕盛，所以先用清胃豁痰的藥物，然後理腎調脾。治療各有適宜之處。」

孫東宿治療南都大司馬袁洪溪。他冒暑處理政務，導致發熱燥渴。因為吃了冰浸的瓜梨新藕，於是腹瀉，小便短少。

醫師用胃苓湯加滑石、木通、車前子通利治療，腹瀉止住了。大便卻因而結燥，艱澀難受。於是用潤腸丸，反而腹瀉不止。又服用之前的通利方劑，腹瀉雖然止住了，但小便不能暢通順遂，臍下脹滿急迫。站起來排尿，卻點滴不出；躺著小便則流個不停。頻頻取便器，導致整夜不能入睡。治療了半個多月，精神消瘦，飲食廢弛。各位醫師都不認識這個病。要說是癃閉吧，站著解尿時卻點滴不出；要說是便閉吧，躺著時又涓涓流淌。都說是氣虛下陷、心血不足，而補中益氣湯與安神丸服用都無效。孫東宿診其脈，兩寸短弱，關脈緩大，兩尺洪大。對他說：「這是暑熱餘邪未解，而大司馬素來好飲，濕熱流注於下焦。現在已經下午，恐怕脈象不準，等明天早上細察再定方子。」大司馬說：「盼望先生很久了，姑且求一劑藥，來換取夜間睡一覺。」孫東宿不得已，用益元散三錢煎香薷湯給他服用，稍微沒有進退。次日早晨複診，六部脈象如同昨天。思考後忽然領悟說：「此證是尿竅不對。」大司馬問：「這病名出於何書？」孫東宿說：「《內經》說：膀胱是胞的居室。胞中濕熱下墜，所以站著解尿時竅孔不對，小便因此不能排出。躺著時胞不下墜，尿就滲出膀胱，也是因為竅孔不對，雖然涓涓流淌，始終不能通暢順遂，所以尿了卻又像沒尿完。治療只有提升補益上中二焦元氣，兼清下焦濕熱，才能取效。還有一個方法：現今氣虛下陷已久，一兩劑藥不能取效，怎麼能睡呢？但這不能入睡，不是心血不足，而是因為心裡提防顧慮小便而不敢入睡。暫且將布袋墊在床席上，任由尿流出而不必防備顧慮，省去取便器，自然就熟睡了。」方用補中益氣湯加黃柏、知母。如法服用，果然康復。

震按：站起來就溺閉，躺下就遺尿不禁，與張路玉的案例又有區別。「尿竅不對」的說法，是從唐與正治療吳巡檢的案例中領悟來的。