咳嗽

張戴人治療㶏陽劉氏的男子。年齡二十多歲。患勞嗽咯血。吐出的痰涎黏稠腥臭不可聞。秋冬稍微緩解。春夏則加重。寒熱往來。下午時分發作。症狀像瘧疾。盜汗如水。多次服用麻黃根、敗蒲扇來止汗。汗出如故。又服用寧神散、寧肺散止咳。咳嗽依舊。戴人先用獨聖散湧吐其痰。痰如雞蛋黃色。汗隨湧出。昏憒三天不醒。時時給他喝涼水。精神稍微清醒。飲食漸漸增加。於是給予桂苓甘露飲、人參半夏丸。連續服用不停。數日而愈。

又治療東門高三郎。咳嗽一年半。耳鳴三個月了。咳出膿血。面色多黑斑。身體發熱。喉中不能發聲。戴人說：咳嗽的根源，是心火亢盛。秋天被濕氣所傷，冬天就會發生咳嗽。冬季水氣旺盛，水濕相連，隔絕了心火，火氣不能下降，反而上炎，肺金被灼，發為咳嗽。肺金被煎熬已久，所以聲音不能發出。醫生們用補肺腎的方法，都是不對的。讓他準備西瓜、冰雪等物，於是用湧泄的方法，接著用祛濕的藥物，病就一天天好了。

丹溪治療一個男子，三十五歲。因為連夜勞倦不得睡眠，染上咳嗽疾病。痰如黃白色膿液，咳嗽聲音不出。當時初春大寒，醫生給予小青龍湯四帖，感覺咽喉有血腥氣上逆，於是吐血線從口中左邊出一條，一會兒就止住。如此每晝夜十多次。診其脈弦大散弱，左手脈大為更甚。人疲倦而苦於咳嗽。丹溪說：這是勞倦感受寒邪，因為服用燥熱的藥劑而動了其血。不及時治療，恐怕會形成肺痿。

於是給予人參、黃耆、白朮、當歸、芍藥、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節麻黃。煎成後，加入藕汁。服用兩天而病減咳嗽止。然後在前藥中去掉麻黃，又給四帖。而血證消除。脈象的散大未收斂，人也非常疲倦，食慾不佳。於是前藥中去掉藕汁，加入黃芩、砂仁、半夏。到半月而安康。

丹溪治療一人，五十多歲。患咳嗽，惡風寒，胸痞滿悶，口稍微乾，心微痛。脈浮緊而數，左手大於右手。這是表盛裡虛。問他平時嗜好酒肉，有積滯。後來因為房事，又涉寒冒雨忍飢，接著飽食酒肉而生病。先用人參四錢，麻黃連根節一錢五分，給二三帖，咳嗽止，寒邪除。

改用厚朴、枳實、青陳皮、栝蔞、半夏製成丸藥，用人參湯送服。痞滿消除。

震按：咳嗽痰血而聲音不出，現代人不外乎養陰清肺而已。有敢用吐下藥的嗎？又敢用人參、黃耆、當歸、白朮、麻黃的嗎？至於突然咳嗽惡風寒，其脈證都屬表邪，但其病因卻是裡虛。現代人不外乎用輕劑發散調和而已。敢把人參、麻黃並用嗎？然而非麻黃、人參並用，勢必拖延日久，符合傷風不醒積成虛癆的說法了。可見善於醫治的人方法廣大無邊。不善醫治的人，小心和大膽都有失誤。

汪石山治療一婦人，三十歲，體質虛弱。產後咳嗽痰臭，有人當作肺癰治療，更加嚴重。兩腳漸漸腫到膝蓋，大便溏泄，小腹脹痛，午後發熱，面紅氣促，不能向右側臥。汪診脈虛小而數。說：凡咳嗽左右側不能臥的，上氣促而下泄瀉的，發熱不因泄瀉而減的，都是逆證。按此病源於脾。經書說：脾主各種臭味。入肺為腥臭，入心為焦臭，入肝為腐臭，自入為穢臭。大概脾不能運行其濕，濕鬱為熱，釀成痰的臭味。經書說：左右是陰陽的道路。脾虛則肺失所養，氣弱運行遲緩，壅塞道路，所以咳嗽氣促，不能右臥。脾虛必定奪取母氣以自養，所以心虛發熱而在午後出現。脾主濕，濕盛則內滲於腸胃為溏泄，外滲於肌肉為浮腫。現在用人參、白朮、甘草補脾為君，茯苓滲濕為臣，麥冬保肺氣，棗仁安心神為佐，陳皮、前胡消痰下氣為使。東壁土受陽氣最多，用它為引。因為土能解各種臭味，也能補土。取自錢氏黃土湯之義。服用一帖，前病略減，病者高興。汪說：還沒有。過時失治，午後發熱，真陽將脫；泄瀉而腳腫，脾氣將絕。必須數服後沒有反覆，才是好兆頭。

震按：《難經》本文說心主臭，入肝為臊臭，入腎為腐臭，入脾為香臭。大概腐就是穢。汪公把臊臭當作腐臭，香臭當作穢臭，更換字面，牽合自己的說法，很不妥當。為什麼不在「釀成痰臭」之下，接著說脾虛則土陷水中，反而顯現其所勝之臟的臭味而為穢呢？但他的處方，專主於補，不用清熱藥來解臭，而佐以東壁土來解臭，的確是高手。

又按：脾的臭味主香，比如無病的人看見飲食，自然有馨香的氣味，這是脾臟本體的臭味在起作用。如果病人看見飲食，不認為香，反而認為噁心，這是脾失其職，體變而用也變了。這個道理汪公沒有詳細說明。

有一人十九歲，面色白，體質虛弱。因勞累思慮而夢遺，於是吐血一碗多。從此微微咳嗽疲倦虛弱。後來忽然身體大熱，出疹子。疹子愈後，陰囊很癢，用手搓擦流水，用壁土敷上，陰囊腫如杯盞大。於是去掉土，用五倍子塗少量蜂蜜，炙乾為末敷上，就痊癒了。又感受風寒，咳嗽更厲害，接著左右脅痛。石山診其脈虛而數，外證怕風寒，噁心嘔吐，疲倦不想動，大便溏泄，氣促。說：這是金極似火。心屬火而藏神，腎屬水而藏志，二經都屬少陰，上下相通。現在勞累思慮則神不寧而夢遺，志不寧而遺精。遺精則水不上升而火獨亢。肝屬木，主藏血，其象為震，震為雷。心火既亢，同類相應，引動龍雷之火，載血而溢出於上竅。肝脈環繞陰器，也因火擾而痛癢腫脹。火勝金，所以肺經虛而乾咳。皮毛為肺之合，更因火鬱而發疹。大腸為肺之腑，所以傳導失常而大便溏泄。金虛不能平木，木火愈旺而凌脾，脾虛則嘔惡食減。經說：壯火食氣。脾肺之氣被壯火所食，所以疲倦不動作，而易感風寒。經說：兩脅是陰陽往來的道路，被火阻礙，則氣不順而痛。然而火有虛有實，有似火而實非火。所以經說：有者求之，無者求之，虛者責之，實者責之。這是治火的大法。前面證候的火，都是虛火，不是水濕所能折服的，只有甘溫之劑可以祛除。而且經說：形寒飲冷則傷肺。又說脾胃喜溫而惡寒。應當用甘溫健其脾，則肺經不虛，而咳嗽氣促自愈。肝木有制，則咳嗽吐血自除，虛妄之火也自息。用人參、黃耆各四錢，神麯、山楂各七分，白朮、麥冬、貝母各一錢，甘草五分，炒乾姜四分。服十餘帖，脈數減，咳嗽漸平。

震按：此證似乎應該養陰，又復感風寒，似乎應該清理。即使見識高的人，也必定先用輕劑解表，後用養陰健脾。而汪公竟用人參、黃耆各四錢，佐以乾薑少許，豈是現代人所能及的呢？脈數減，咳嗽漸平，確實不是熟地、阿膠所能勝任的。

薛立齋治療儒者張克明咳嗽。曾用二陳湯、黃芩、黃連、枳殼。出現胸滿氣喘，清晨吐痰。加蘇子、杏仁。口出痰涎，口乾作渴。薛說：清晨吐痰，是脾虛不能消化飲食；胸滿氣喘，是脾虛不能生肺金；涎沫自出，是脾虛不能收攝；口乾作渴，是脾虛不能生津液。於是使用六君子湯、炮薑、肉豆蔻補脾，更用八味丸來補土母（即腎陽），而愈。

震按：此條不記載脈象，以意推測，脈必定虛數。看前醫之用黃芩、黃連，脈數可知。若脈虛軟不數，誰不能用六君子湯、八味丸呢？汪、薛二公的高明之處在此。但又不可奉為秘訣。請看後面所述諸案，便知方法並非一例。

〔附〕韓飛霞旅居北方，夏秋久雨，時行咳嗽頭痛。用天水散，以蔥薑湯調服，應手取效。每天發放數十斤。這是因為甲己土運，濕令痰壅肺氣上竅，只要瀉膀胱下竅而已，不在咳嗽的常例之中。

李士材治療太學生史明粦。常年咳嗽，歷經醫治無效，自認為必成虛癆。李說：不然。脈不數不虛，只有右寸浮大而滑，這是風痰未解，必定多服了酸收的藥，所以久而更盛。

用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑見效，十劑痊癒。

張遠公三年久咳，服藥無效，聽天由命。偶然遇到士材而求診。李說：飢餓時胸中痛嗎？遠公說：很痛。看他上唇有白點如米粒者十餘處，這是蟲子咬他的肺。用百部膏一味，加烏梅、檳榔與服。不到十天而痛若失，咳嗽立刻止了。讓他的家人從乾淨的馬桶中尋找，有寸白蟲四十多條。從此不再復發。

孫東宿治療許卓峰，是喜歡喝酒、容易發怒的人。上吐血，下尿血，咳嗽聲音嘶啞。醫生都認為是癆病，推辭不治。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指，累累如薏苡子狀。於是說：這是有餘之證，當作癆病治療是錯的。因為此人好酒，酒屬濕熱，助火生痰。火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅塞肺竅，以致失音。這是痰壅之啞，不是肺痿之啞。他的性情又多怒，怒氣傷肝，所以血妄行而不歸經，以致吐血尿血。治法宜清熱開鬱化痰，導血歸原。如果用地黃、天冬、麥冬等滋陰之藥，反而助其壅塞而增加其熱，聲音如何能開？況且血隨氣行，氣不清，血又如何歸原？於是使用滑石、青蒿解酒熱為君，貝母、鬱金、山梔仁、香附開鬱為臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐使。服十帖，血果然止。又用貝母一兩，童便浸泡一天，研為末，與柿霜等分，時時取少許放在舌上化下。五天而聲音清爽了。

張路玉治療包山金孟珍。正月間，忽然咳嗽吐出清痰，咽喉痛。五六天後，大便下瘀暗色血很多。延續到十幾天。張診其脈，六部皆沉弦而細。這是水冷金寒之候。於是給予麻黃附子細辛湯，其血立刻止住。又給予麻黃附子甘草湯，咽痛也好了。但感覺心下動悸不寧。詢問其得病之源，是醉臥後口渴飲冷所致。改用小青龍湯去麻黃加附子，心悸即止，咳嗽也大減。但時時吐出清痰一二口，於是用桂枝、酒製白芍，加入真武湯中給他，咳嗽吐痰都止。還覺得背部微惡寒倦怠，更用附子湯二劑而安。

震按：咽痛下血，不用風火治法，而用辛溫燥熱藥始終獲效，是由於他善於識脈。

又治療禮科姜如農的長媳。喘咳無痰，灼熱自汗，而懷孕七個月。先前曾服用和解清肺藥二十多劑，其咳更加劇烈，胎兒漸漸不安。請張診治，六脈皆濡大無力，右手寸關獨盛而澀。說：這是熱傷肺氣。反而用和解藥，逼令出汗，導致肺氣更燥而咳逆更甚。不得已，又用苦寒藥折之，則火反而鬱伏而不散。於是使用大劑葳蕤（玉竹），以及川芎、杏仁、白薇、甘草，取葳蕤湯的一半，再加當歸、桔梗、五味子、黃耆，益氣生津，固肌斂肺。二劑汗止咳減，胎兒也趨向安寧。更加生訶子皮，四劑而痊癒。

又治療吳佩玉的次女。傷風咳嗽，先前自己用疏風潤肺止咳的藥，沒有效果，反而增加嘔吐、口渴、咽痛。石頑診之，六脈浮滑應指。於是給予半夏散，喝了三口而病如失。有人問：咳嗽咽痛而渴，全世界都禁用燥劑，現在用半夏卻有速效，為什麼？回答說：用藥的權衡，不是一句話能說明白的。凡治病必求其本，這是風邪挾飲上攻的暴咳，所以用半夏、桂枝開通經絡，迅速掃除痰涎，兼用甘草和脾胃而致津液。風痰散，營衛通，則咽痛燥渴自己。如果拘泥於燥渴而用清潤，滋養其痰濕，經絡更加壅塞，津液更加凝結，燥渴咽痛更加不得安寧。不只如此，近世治療風寒咳嗽，雖然用表藥，必定兼用桑皮、黃芩、花粉，甚至知母、黃柏之類。少年得了這種病，必定種下吐血虛損的根；中年以後得了，多成痰火喘嗽之患。然而這些人的妙用，在於預先留地步。診斷時泛泛地說陰虛，防止變成不足之證。初時元氣未衰，服之後邪熱暫時伏匿，似乎稍微好轉，時間久了真氣漸漸受傷，越服越重，哪裡還擔心不成虛損呢？等見到吐血，則不問何經腑臟，屬火屬傷，血之散結，色之晦鮮，瘀之有無，一概用犀角地黃湯之類寒涼止截的藥投之，導致血蓄成根，往後或二月或一月一發，雖然每天服前藥也不應了。凡此之類，來不及枚舉。曾經見到一人患項腫發熱，請傷寒科醫生看，說是大頭傷寒，用表藥發之，頭也脹大，確實是大頭無疑了。病家看他治得更厲害，又請雜證科醫生看，說是濕熱痰火，用里藥攻之，則頭與項前左半都消了，但項後右側偏腫，又確乎不是大頭而是雜證了。病家又因為腫在偏旁，懷疑是癰毒，更請癰疽科醫生看，說是對口偏疽，用托裡敷外藥治療，則氣血更加滯塞，熱不得泄，鬱遏竟成潰瘍。本來同一個病，治療方法迥異，證也屢次變遷，可見病隨藥變並不虛假。只是末俗所趨，非這樣不足以入時，有什麼可怪呢？聖人性命之學，淪喪不能恢復，以至於如此。

震按：張公此論，曲盡時醫的醜態。然而說表藥必定兼用桑皮、黃芩、花粉，血證必定用犀角、地黃，恐怕不至於眾人皆醉如此。至於病隨藥變，確實有此事。所以舊有「不服藥為中醫」之說。若想見病知源，投藥即效，隨著寒熱虛實，應以溫涼補瀉，不執著一種方法，不拘泥一個例子，變化由心，進退合拍者，大概只有丹溪先生吧。丹溪是藥隨病變，病隨藥愈，哪有病隨藥變、藥為病所困的道理呢？《臨證指南》咳嗽門，方法大備，溫涼補瀉俱全，而輕鬆靈巧之處，與丹溪難分高下。