血證（2）

震按：四物湯加入知母、黃柏，是針對兩尺脈的洪滑；加入白朮、麥冬，是針對寸關脈的浮軟，真是妙極。至於之前使用人參、白朮而病情加重，後來因為尺脈稍微平穩，仍然加入人參，如果不是石山先生的高明，怎麼敢重蹈覆轍？最後用枳朮丸加入人參、山梔，以及地黃丸加入黃柏來收功，尤其顯現出醫術的工巧。

有一個人年紀超過四十歲，面色蒼白，平時內外過度勞累，有時因為飲食損傷，就會咳出硬痰且帶有血絲。因為服用了寒涼清肺的藥物和化痰的藥物多達五、六十帖，聲音漸漸不清爽，以至於沙啞。晚上躺下睡不著，醒來時口苦、舌頭乾燥且常有白苔，有時喉嚨感覺疼痛，有時胸膈疼痛，有時噯氣，晚餐難以消化，有時手靠著東西久了就會麻木，常常怕冷，不怕熱。之前有疝氣，之後有內痔，遇到勞累就會發作。初次診脈，左手脈沉弱而緩慢，右手脈浮軟無力。之後每隔三五天診脈一次，心脈和肺脈浮虛，按壓時感覺不到脈搏；有時脾脈輕輕按壓會阻擋手指，重按則不足；又有時脈象或快或慢，或浮或沉，或大或小，變動沒有規律。脈象不規律，是血氣虛弱的表現。就像虛偽的人，早上和晚上改變，完全沒有固定的標準。以脈象來參照症狀，其虛弱是無疑的。虛弱屬於氣虛為重。因為勞累會耗損氣而傷肺，肺受傷則聲音沙啞；又勞累會傷脾，脾受傷則食物容易積滯。之前的疝氣和之後的痔瘡，遇到勞累就發作，都是因為勞累耗損了氣，氣虛下陷，不能正常升清降濁的緣故。而且脾喜歡溫暖而厭惡寒冷，肺也厭惡寒冷。所以說，身體受寒、飲用冷飲會損傷肺。用已經受損的脾和肺，再被藥物的寒涼所傷，那麼聲音怎能不沙啞？舌頭怎能沒有苔？舌苔，張仲景認為是胃中有寒，丹田有熱。晚上睡不著，是因為子盜母氣，心氣虛弱而精神不安。痰中有血絲，是因為脾受傷不能統攝血液。胸痛、噯氣，是因為氣虛不能正常運化，所以鬱結在胸中而噯氣，或者停滯在上焦則胸痛。於是使用人參、黃耆各四錢，麥冬、當歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分。其他如山楂、麥芽、杜仲，根據病情的變化而加減。煎服一年多而康復。再加上寧志丸藥，之前的病漸漸痊癒了。而且這個病屬於燥熱，所以連白朮都不敢使用，更何況其他燥熱的藥物呢？ 另一個人年紀五十歲，形體面色蒼白，個性急躁，說話不合意就大聲叫喊、氣喘、嘔吐。有一天左乳下忽然有一點疼痛，之後因為過度勞累和惱怒，肚子裡感覺有穢氣往上衝，衝上來就咳嗽，劇烈嘔吐，有時也乾咳沒有痰，嚴重時就嘔血。有時發作，有時像瘧疾一樣。有人當作瘧疾治療，有人從痰證治療，都沒有效果。汪石山診斷，脈象都浮細，略微帶弦而且快。他說：「這是脾土虛弱、肝木旺盛的證候。個性急躁、容易發怒，肝火時常發動。所以左乳下疼痛，是肝氣鬱結；穢氣上衝，是肝火侵犯脾土而逆行向上；嘔血，是肝被火擾亂而不能藏血；咳嗽，是肺金失去滋養，又被火所克制而導致的；嘔吐，是脾虛不能運化，食物鬱積成痰；發冷發熱，是水火交戰。現在應該疏泄肝木的實邪，補益脾土的虛弱，清潤肺金的燥熱，這樣或許可以安穩。」於是用青皮、山梔各七分，白芍、黃耆、麥冬各一錢，當歸身、阿膠各七分，甘草、五味子各五分，白朮一錢五分，人參三錢。煎服一個多月，各種症狀都平息了。

震按：上一條病證是聲音沙啞、喉嚨痛、口苦、舌苔，卻使用人參、黃耆各四錢；這一條是左乳下疼痛、穢氣上衝就咳嗽，卻使用人參三錢，黃耆、白朮次之。如果不是汪石山，怎能辨別這種情況？而且上一條脈象軟弱無力、變動不常，還可以認為是氣虛；這一條脈象浮細弦數，如果不從滋腎清肝來治療，就更難達到了。

村莊裡有一位婦人，年紀五十多歲，長期咳嗽，咳出膿血，白天症狀較輕，晚上加重。汪石山診斷，脈象都細軟而滑。他說：「這是肺痿。她平時服用的像人參清肺飲、知母茯苓湯等藥方，都觸犯了人參、半夏。人參會助長肺中的伏火，半夏會耗傷肺的津液，所以病情更加嚴重。」於是用天門冬、麥門冬、阿膠、貝母作為君藥，知母、生地黃、紫菀、山梔作為臣藥，桑白皮、馬兜鈴作為佐藥，款冬花、當歸身、甜葶藶、桔梗、甘草作為使藥。服用五劑就安定了。

震按：汪石山治療血證，大多使用人參、白朮。而這一條和下一條前半段的治法，就像是出自兩個人之手。可見他原本就不是固守一種方法。只是下一條使用滋陰清涼的藥物，竟然能使脈象變得緩慢不數，大概是有上天保佑吧。近來這種病非常多，但用這種藥有效果的非常少。

有一個人形體面色蒼白，年紀三十多歲，咳嗽、咳血、聲音沙啞，晚上發熱、自汗。汪石山診斷，脈象濡細而接近數脈。他說：「這是因為縱慾過度引起的。」

於是用四物湯加入麥冬、紫菀、阿膠、黃柏、知母。服用了三十多帖，各種症狀都減輕了。但又感覺胸腹痞滿、噁心、怕吃東西，有時大便稀溏。診斷他的脈象都變得緩弱，不再有數脈了。汪石山說：「現在陰虛的病已經退了，再用甘溫的藥物來保養他的脾胃，那麼病根就可以去除了。」於是用四君子湯加入神麯、陳皮、麥冬。服用了十多帖就痊癒了。

江篁南治療他弟弟患有咳嗽吐血。起初一兩劑用知母、貝母、天冬、麥冬、當歸、白芍等清肺的藥物，晚上反而增加了脅痛。接著用人參一錢五分，脅痛減輕。後來知道人參用到二錢時，左手脈接近洪大而快，右手脈稍微收斂，略帶弦象而快。每次咳嗽就有血，大便稀溏，一天上三次廁所。於是用人參三錢，白朮、紫菀各一錢五分，茯苓、白芍各一錢，甘草九分，牡丹皮八分，加入茅根、小便（此處「小溲」疑為藥引或指小便，保留原文）。脈象的弦快稍微減輕，再加入黃耆二錢，百部六分。當天咳嗽就停止了，血也漸漸減少。不久血也止住了，但是大便仍然稀溏。

於是加倍使用人參、黃耆、白朮、山藥、陳皮、甘草、薏苡仁、白芍等藥物，同時配合健脾丸而痊癒。震按：這個案例完全是模仿汪石山的治法。

孫東宿治療臧六老。這個人上面吐血，下面瀉血，胸膈和背部都覺得脹滿。原本是因為發怒觸發，又被狗肉所傷，所以發燒口渴。醫生用滋陰降火的藥，結果胸背更加脹滿，出血更多。孫東宿診斷，他的兩關脈都洪滑有力。他說：「這是肝經和脾經的實證。當作陰虛來治療，是錯誤的。陰虛的人脈象數而無力，現在的脈象不同；陰虛的人午後潮熱，半夜退熱，與現在白天晚上都持續發熱的情況也不同。經書上說：『怒傷肝，嚴重的會嘔血並下泄。』胸背脹痛，是瘀血造成的。脾被狗肉所傷，所以不能統攝血液。錯誤地使用地黃、知母、黃柏等藥劑，使得脾更加受傷，而上焦的瘀血也更加停滯。」於是立即用山楂、香附、枳實來調理氣機、消導積滯作為君藥；丹參、丹皮、桃仁、滑石、茅根來化解瘀血作為臣藥；黃連、蘆根來解除狗肉的熱性作為佐藥。四帖藥後，胸背寬舒，吐血停止。只是肚子裡還不舒服，仍然用之前的藥方配合保和丸給他服用。之後大量瀉出黑色惡臭的糞便，就完全康復了。

族中的姪子明之，因為寫作過度勞累，導致痰火上逆，大量吐出痰沫，因而嘔血。一次湧出好幾碗，昏迷暈眩、出汗，奄奄一息地躺著，完全不敢動。稍微一動就嘔吐，血就跟著出來，顏色鮮紅。飲食湯水都不敢喝，一喝就吐並且眩暈，血也隨之吐出。醫生們都說：「血像泉水一樣湧出，身體發熱，脈象洪大，眩暈而且藥物食物都難以進入，似乎不是好兆頭。」孫東宿診斷後說：「不要緊。看病要靈活變通，不要拘泥。經書說：『心主血，肝藏血。』又說：『怒則氣上。』又說：『脈虛身熱，得之傷暑。』現在左手脈弦大，右手脈虛大，這不單單是因為寫作用心、心火妄動，而且還被怒氣傷了肝，再加上被暑氣所逼迫，導致肝木之火上升，眩暈作吐。經書說：『各種風證引起的頭暈目眩，都屬於肝。各種嘔吐氣逆，都屬於火。』又說：『各種動象都屬於火。』內有肝木之火上衝，外有暑氣逼迫，所以嘔吐而汗多，血也隨著吐出。先用白丸子三錢來解除暑氣、清除痰飲、抑制上衝的氣逆，那麼嘔吐就可以停止。嘔吐停止，氣機平穩，血自然回歸經脈。」服用後，他果然嗒然入睡，醒來後嘔吐停止，能進食，眩暈也很快好了。接著用滑石、香薷各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分。四帖藥後完全康復。 震按：上一條是胸背都脹，服用滋陰藥後脹得更厲害，結合兩關脈的洪滑有力，還比較容易辨別它不是陰虛，何況惱怒和吃狗肉這些情況也可以問出來。這一條是因為寫作過度勞累，嘔血好幾碗，昏迷暈眩出汗，稍微一動就吐，血就跟著出來，情勢非常危險。況且右手脈虛大，不認為是虛證而認為是暑證，竟然結合左手脈的弦大，用大劑量的清暑、清熱的藥物，真是妙手啊。

李士材說：「尚寶卿須日華，退隱林下後多有憂鬱，而且有突然的暴怒，吐血非常多，極度疲倦。我用六君子湯加入人參一兩、乾薑一錢、木香八分，四天後血就止住了。後來因為發怒，吐血又大量發作。我說：『先要平肝，然後再進行大補。但是夏天出現秋天的脈象，這就是所謂的『早見非時之脈』，到了那個時候恐怕就見不到了。』果然按時辰去世了。」

震按：吐血非常多，病因是由於憂鬱和暴怒，那麼肝和脾受傷已經很久了。重用參，並佐以辛熱藥物來「從治」，可以說是醫術已進入道的境界了。如果只用解鬱平肝的藥，血怎麼能止住？但是血止住後因為再次發怒而大量復發，還有什麼辦法可以治療？他的死亡是無疑的了。 大宗伯董元宰有一位年輕的妾室，吐血、發燒、咳嗽。先用清火的藥，接著用補中的藥，都沒有效果。李士材診斷後說：「兩尺脈沉實，按壓小腹一定會痛。」詢問後果然如此。這是發怒之後體內有瘀血，多年沒有去除，於是化為蒸熱，熱勢嚴重而吐血，陰分受傷非常嚴重。

於是用四物湯加入鬱金、桃仁、穿山甲、少許大黃。瀉下黑色血液一升多，但小腹痛仍然存在。再用之前的藥方加大黃三錢煎服，又瀉下像桃膠、蜆肉一樣的黑色血塊三、四升，腹痛才停止。病人極度虛弱疲倦，於是給予獨參湯飲用。三天後發熱減退了六、七成。服用十全大補湯一百多天後康復。