虛損（2）

震按：上一條從左寸、右關的脈象，找到了病因。這一條則因為服用溫補收納的藥物沒有效果，而領悟到病因。上一條慶幸脈象不數，這一條卻慶幸脈象數大。大概這兩個人都是新病，一個虛、一個實，還算容易辨別罷了。

又說：南都許輪所的孫女，吐血、痰多咳嗽。六月為她診斷，兩尺脈像爛棉絮一樣軟弱，兩寸脈卻洪大而數。我認為肺金與火是仇敵，肺脈本該浮澀，現在反而出現洪大脈，這是賊脈出現了。到了秋天就令人擔憂了。八月初五再為她診斷，肺脈的洪大變成了細數，腎脈的軟弱變成了疾速而強勁。我說：今年是戊午年，少陰君火司天，兩尺脈本不該有反應。現在尺脈本該不應卻反而洪大，寸脈本該浮大卻反而沉細，這是尺寸相反的脈象，主死。肺脈懸浮欲絕，十二天內會死。計算日期，應當死在十六日。但是能進食的人可以超過這個期限，況且十六、十七兩天，肺金之氣還沒有立刻斷絕。十八日交寒露節氣，又值火日。醫經說：手太陰肺經的氣絕，逢丙日病情加重，逢丁日死亡，說的就是火日。寅時是氣血流注肺經的時候，不能流注就會氣絕，必定死在十八日的寅時。許輪所因為她還能吃東西，沒有完全相信。到了十八日，果然天還沒亮就去世了。

震按：這真是深入事理的深刻言論。粗心的人怎能像這樣做通盤的考慮打算呢？

侍御馮五玉的女兒，發燒咳嗽，已經半年了。十月間，吐了很多鮮血，每天只能吃一小碗稀粥，身上的肌肉消瘦凹陷，大便稀溏泄瀉，身體沉重睏倦地躺在床上，脈搏跳動每呼吸七次。李中梓說：按常理是無法救治的，這是眾所周知的。但如果能完全聽從我的治療，不被旁人干擾，或許可以救活十分之一。每帖藥用人參五錢，肉桂、附子各一錢，黃耆、白朮三錢，當歸、白芍二錢，陳皮一錢，每天服用三帖。大約服了七十劑，加上壯水丸三斤，之後才能下床。又過了三個月，飲食就恢復正常了。

震按：從前的賢人治療虛勞病，常常用人參、白朮、肉桂、附子取得奇效，於是就詆毀丹溪的滋陰藥不可用，極力斥責苦寒藥物的錯誤。這也矯枉過正了。我親眼見過吐血後能服用人參的人，每天服二三錢，起初很平安，但沒多久仍然吐血，增加人參用量，還是照樣吐血，不到半年就死了。又見過用人參湯送服八味丸的人，開始好像有效，後來卻出現咽喉痛、發熱厲害，不得不停藥。上一條是必死的證候，卻用人參五錢，肉桂、附子各一錢，每天服用三帖，實在難以置信。然而能夠每天服用三帖，直到七十劑，或許才不至於死吧。

孫東宿治療張子心，他二十歲左右得了癆病。症狀是咳嗽，下午發熱從兩腳心開始，逐漸蔓延到頭面部，半夜才退。面色發青，身體消瘦，呼吸急促，一閉眼就夢遺，氣息奄奄。孫東宿診他的脈，左手寸脈短而弱，右手關脈略微帶弦，其他脈象都洪大。於是判斷可以治療。病人說：醫生都說火從九泉之下起來的會死，肌肉完全消瘦的會死，咳嗽加上出汗的會死，脈象不因出汗而減弱的會死，何況現在是夏天，肺金之氣將要斷絕，唯獨先生您說可以治療，為什麼呢？孫東宿說：症狀雖然危險，但面色、聲音、脈象三者還有生機。兩邊顴骨不發紅，說明心火還沒有焚燒；聲音不沙啞，說明肺金還沒有枯萎；耳輪不焦乾，說明腎水還沒有枯竭。根據面色發青，是憂慮疑惑、猶豫不決；左手寸脈短，是心神不足；關脈略微帶弦，是謀劃事情不順利。一定是因為志向遠大而不能稱心如意，謀劃事情而不能實現願望，這大概是心病，不是腎病。醫經說：面色與脈象相符合的可以生，所以判斷可以治療。病人恍然大悟說：對啊！我因為算命先生斷定我上等科舉必定考中，但我還是落榜了，而同窗卻考中了，所以悶悶不樂到這個地步。現在也忘了這個病根了。於是孫東宿為他開立藥方，用人參、酸棗仁、龍骨為君藥，丹參、石斛、貝母、麥冬、五味子為臣藥，山梔子、香附為佐藥。服了二十帖藥，病就好了。

藥丸的方子則是人參、麥冬、五味子、熟地黃、枸杞子、龜板、茯苓，用蜂蜜調製成丸。服用了三個月，精神就健旺了，肌肉也豐滿了。

震按：這一條辨證非常好。所說的是心病而不是腎病，也是因為脈象洪大而不細數的緣故罷了。

孫東宿說：金良美十八歲，患咳嗽吐血，下午潮熱，夢遺。市井醫生用四物湯加天冬、麥冬、知母、黃柏等藥治療了半年，反而增加了左脅脹痛，不能長時間側臥，聲音逐漸沙啞，吃東西就噁心，肌肉嚴重消瘦，六脈都數。醫生們技窮無策，於是來找我治療。看他面色發白，又隱隱夾雜著一股清冷之氣，兩腳痿弱無力。我說：這個證候是氣虛血熱，而且肝脈很弦。弦脈表示木氣太旺，脾土受到虧損，不能統攝血液。起初大概是因為怒氣所觸發，接著又被寒涼的藥物所傷害，以至於飲食噁心，肌肉消瘦。古書說：脾胃一旦虛弱，肺氣首先斷絕。因為肺金不足，肝木就更加失去制約。濁痰瘀血凝結在肺竅，所以咳嗽聲啞；停滯在肝葉，所以左脅不能貼著床席躺臥。病勢已經很危急了。好在是年輕人，還可以想辦法。於是趕快用人參二錢，鱉甲五錢，

白朮、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢，甘草、丹皮各七分，桔梗五分。總共服了三十帖，咳嗽、潮熱都減輕了，聲音清亮，左脅可以躺臥了。後來用大造丸調理，就完全康復了。於是囑咐他說：病雖然好了值得高興，但弦脈還沒有消退，一定要切忌惱怒以及勞心勞力的事情。如果勞累和憤怒同時觸發，血一來必定無法抵擋。此後他精神日益健旺，身體豐腴，六年平安無事。有一天因為結算帳目勞心，加上大發脾氣，結果血像泉水一樣湧出，頃刻間吐滿一盆，上嘴唇發黑腫脹，汗出淋漓。趕快請我去診治，脈象混亂沒有倫次。他對身邊的人說想大便，我說：這是死亡的徵兆啊，陰陽已經分離了。於是告辭出來，還沒離開大門，他就斷氣了。

震按：這一條的治法也比較淺顯易懂。而講解聲音沙啞、難以側身睡覺，頗有精妙的見解。況且病癒已經六年，因為勞累和憤怒復發而死，可以作為不善於養生的人的借鑑和警戒。

周慎齋治療一個女子，吐血發燒，發燒得很厲害而且氣喘。用了生脈散，發燒得更厲害。脈象有時大、有時小，有時緊、有時數，有時浮、有時澀，變化沒有規律。周慎齋知道這是脾陰虛而導致脈象不誠實（不反映真實情況）。脈是血液的府庫，脾統攝血液，血液枯竭了，所以脈象變化沒有規律。於是使用保元湯，加入北五味、山藥、枸杞、白茯苓，人參重用至五錢。服了兩帖就見效，二十帖就痊癒了。

震按：脾陰虛而導致脈象不誠實，也算是為脈象不規律找到另一種解釋罷了。困難的是吐血、發燒而且氣喘，服用生脈散後發燒得更厲害，這幾乎和張飲光服用八味丸後氣喘更急，以及那位貴官服用參地固本丸後反而氣急的病情相似了。周慎齋指出是脾血枯竭導致脈象改變，卻不用補血藥而重用補氣的人參。他沒有因為發燒得更厲害而懷疑生脈散用錯了，如果不是見識和膽識兼備的人能做到嗎？

僧慎柔說：丹徒的王盛之，三十多歲，六脈都跳動每呼吸九次。外在症狀是咳嗽、面色發紅、懶得說話、怕吵鬧。當時生病已經一年半，從前用過的苦寒藥劑，數也數不清了。這是真氣已經虛弱而導致脈數。醫經說：脈數是元氣虛，脈數是脾氣虛。又說：脈數表示有熱但屬於虛證。這些都是不足的證候。六脈中唯獨脾脈和腎脈洪大，這是肺金虛弱不能生腎水。按理應該補益肺金，滋生腎水。水旺就能制約火，金旺就能生水並制約木，木氣平順則脾土強盛，又能生金了。這是正確的治法。於是和他約定說：這個證候服藥十四五帖，或者二十帖之後，應當會出汗，這是陽氣上升而經絡暢通的表現。出汗之後就會疲倦八九天，或者半個月，這是邪氣退去而正氣虛弱的表現。再過十天半個月，元氣逐漸恢復，精神就會清爽。之後服用溫補脾胃的藥劑，又可能會出現痰動、血動，或者發出腫毒，或者腹瀉。這幾種情況任其自然發生，這是臟腑的邪氣想要排出，發動流行的現象。如果不預先說明，恐怕變證很多，患者會驚嚇害怕。於是給他服用補脾、生肺、滋腎水的藥劑。五六帖後，數脈沒有減少，這是真元虛弱而有燥象。於是將原來的藥劑去掉頭煎，服用第二煎、第三煎。不到十劑，脈數就退去了。這時虛火一退，中焦之氣便感覺寒冷，用六君子湯加生薑、肉桂。五六帖後脾氣運轉，痰飲便開始運行，歸聚到腰脅部位，肝腎部位劇烈疼痛。邪氣所彙聚的地方，其正氣必定虛弱，更加看出肝腎的虛弱了。讓他在外部用鹽熨敷，內部服用二陳湯加桃仁、延胡索、薏苡仁。兩帖後，大腸排出痰血，疼痛就停止了。之後再用六君子湯加白芍、五味子而痊癒。如果不預先說明這個道理，等到出現腰脅疼痛的變證時，就沒有主張了。

震按：慎柔所寫的五本書，專門治療虛勞病。他的理論有「第二關」、「第三關」的說法，他的用藥有去掉頭煎、服用二煎三煎的方法。他辨別陰陽寒熱與別人不同，而專注於溫補，也算是自成一家罷了。看這個醫案就可以看出他標新立異、自命不凡了。

（附）葉天士治療一個人，二十歲，夏天咳嗽，時常帶有血絲，經常發冷發熱，飲食減少，身體逐漸消瘦，口不渴。行動時有時會跌倒。病情有時輕、有時重。牙齦腫脹出血，早晨起來時血液凝固在牙齦上，脈象細而帶數。大家都當作虛弱證候治療，生地、熟地、天冬、麥冬等滋陰藥都嘗遍了，沒有效果。

葉天士用蘆根、滑石、杏仁、薏苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻。囑咐說：服用二十帖就會完全痊癒。如果不滿二十帖就停藥，以後會發瘧疾。這個人服了十帖，病已經迅速好轉，就停了藥。到了十月中，果然發了瘧疾。仍然服用之前的藥，瘧疾也好了。

震按：這是伏暑病，看起來像是虛勞，所以判斷以後會發瘧疾。假如遇到周慎齋、僧慎柔，不知道他們會用什麼方法治療。

（附）葉天士治療黃公子癆病的醫案說：大凡精血在體內耗損叫做虛，虛弱到不能自行恢復叫做損。但必須區分是從上到下，還是從陰從陽來著手調理。這個病開始於飲酒和勞心，營氣首先受傷，心陽下陷，腎陰不能主管收攝儲藏，向來多有夢遺。去年夏天，先是腹瀉，接著又發作了間日瘧。雖然是暑、濕、熱等六淫之邪相侵襲，但邪氣之所以能彙聚，是因為本氣先虛。血液附著在經絡，經絡共有十五條，經絡受傷則血液外溢，無法抵擋防禦。這都是因為陽氣鼓動到極點而失去控制，就像颶風掀起波濤一樣。陽氣平和，風勢自然熄滅，病情勢必逐漸緩解。但是已經流失的血液難以追回，所謂「血脫益氣」，是因為無形的氣能產生有形的血。必須讓身體安靜，精神安寧，達到陰平陽秘的狀態，才能收穫全功。用藥也要根據四季的生氣，偶爾有外來的邪氣表現為標病，只投以一兩劑輕藥就停止。冬春兩季按照這個方法調理，到了夏天，面色和脈象都比較安穩。但是內裡的真元還沒有恢復，長夏季節陽氣外泄，地氣上升，深深擔心有復發的憂慮。果然因為黴雨季節潮濕蒸騰，天氣驟然悶熱鬱結，導致各脈中的氣都外泄，經絡中的血大大沸騰。一損再損，臟腑的真氣很少能收藏。奇經八脈缺乏氣的支持，衝脈之氣從前面上升，導致咳嗽氣逆、身體烘熱；陰蹺、陽蹺脈失去維護；督脈沒有權力。炎熱之勢日益熾盛，脂液日益消耗。趕快穩固保護大氣來包裹維繫，逐漸引導、逐漸收攝，希望能把握住根本。其次調和脾胃，使能安於穀物、知曉滋味。經過一百天的安靜調養，再來斟酌處理。那些清涼治咳嗽、以及熱燥剛猛的補藥，一概摒棄不用。天氣暑熱時，午後服用生脈散。如果大便稀溏腹瀉，就停止服用。每天早晨服用一炁丹丸。對於遺精的證候，必定使用桑螵蛸散。如果飲食不和，用異功散加炒黑神麴、炒黑麥芽。四君子湯和參苓白朮散交替服用。

震按：葉天士先生的這番論述，真是治療虛損病的上池之水（指最高明的見解）。他的藥方也是治療虛損病的返魂丹（指能起死回生的良方）。比起那些專門滋陰或專門補陽的人，其偏頗與平正，相差何止天壤之別。

喻嘉言治療楊季登的大女兒。她患經閉一年多，發燒、吃得少、肌肉消瘦、出汗多，變成了癆怯病。醫生見她汗多，誤以為是虛證，用了人參、白朮，病情反而加重。喻嘉言診治時，看到她出汗像蒸籠冒出的水氣一樣。對她說：這個病可以治療的地方，全在於有汗。因為經血在體內閉塞，只有從皮毛之間透出這一條路徑，因為汗也是血。假如沒有汗而血不流通，那麼皮毛就會乾枯而死。應該用極苦的藥物，來收斂血液使其回到體內，並向下通達衝脈，這樣熱就會退，月經就會來，汗也會自然停止。這不是補藥能見效的。於是用龍薈丸，每天服用三次。一個多月後，忽然感覺經血稍微來了一點，出汗和發燒也稍微減輕。暫時減少之前的藥丸，只每天服用一次。又過了一個月，經血大量來潮，持續了五天，所有的病都完全好了。

震按：這一條見識最高明，用藥也很巧妙。然而幸好她不咳嗽。想來她的飲食雖然減少，但未必減少很多，所以能用苦寒藥取得效果。只是不知道她的脈象是數、是大，還是有力？假如脈象細數無力，同時又有大便稀溏、食慾減退，這個方子還能用嗎？因此想到我平生所見的虛損怯弱證候，大抵是真陰虧損的占多數。像這個醫案可以用大劑量苦寒藥，以及李士材治療某姓男子、馮姓女子可以用大劑量熱補藥的情況非常少。即使是《臨證指南醫案》所記載的，填補陰虛的佔了一大半，用人參、黃耆配合陰藥平補的也差不多。填補陰虛而加入血肉有情之品的，

例如紫河車膠、阿膠、龜鹿二仙膠、海參、淡菜等熬成的膠，豬脊髓、羊脊髓，牛腿骨中的骨髓，以及秋石、血餘炭、人乳粉、鹿鞭、鹿尾之類，這些都是「竹破竹補」的方法。溫柔的藥，例如肉蓯蓉、枸杞子、覆盆子、麋鹿茸。涼潤的藥，

例如生地黃、天冬、麥冬、沙參、丹皮、女貞子、梨膏、枇杷葉膏。這些也都是人們能使用的藥物。把它們配合妥當，就可以組成方劑。然而能取得效果的，恐怕也很少了。大體來說，陽虛容易治療，陰液枯竭就難以醫治。譬如盆中的花，泥土乾了，根也枯了，每天用一匙水澆它，怎能指望它活過來呢？只有連綿的雨水滋潤，或許才能復生。雨從哪裡來？只有地氣上升成為雲，天氣下降才能成為雨，天地之氣交泰，所以能生長萬物。在人身上，地就是脾胃。只要脾胃健旺，食慾好、消化好，那麼水穀的精華向上供給到肺，可以比作雲；而肺再把這些精華向下灌溉到全身的脈絡，可以比作雨。這雖然是老生常談，但確實是養陰的要點。而要讓脾胃健旺，固然首推人參，卻又並非完全依仗人參。這裡面的奧妙關鍵，更是一句話難以說盡了。