泄瀉（2）

震按：濡緩而弱是虛脈，也是濕脈。人參、茯苓、白朮做成糕代替湯藥，補虛而不助濕。與後面晚飯前進熱藥，是同樣的巧思。

薛立齋治療錢可久。他善於飲酒，面色發紅，痰多，大便不實。這是腸胃濕痰壅滯。

用二陳湯、黃芩、黃連、山梔、枳實、乾葛、澤瀉、升麻一劑。吐出很多痰，大便才開始變實。此後，每天用黃連三錢，泡湯飲用而安。只是像這樣稟賦厚實的人不多罷了。

震按：這一條重點在於「如此稟厚不多」這句話。而每天用黃連三錢泡湯飲用，又應當知道這樣的治法也很少見。

又有一人年紀六十歲，面色發紅，吐痰口乾，有時泄瀉。春天對薛立齋說：「我的症狀有人認為是脾經濕熱痰火導致的泄瀉。」

都用二陳湯、黃連、枳實、神麯、麥芽、白朮、柴胡之類的藥沒有效果，為什麼呢？薛診斷他，左關脈弦緊，是腎水不能生肝木；右關脈弦大，是肝木乘脾土。這是脾腎虧損，不能生剋制化，應當滋養化源。患者不相信。薛對人說：「這位老人不久將會因痢疾而損害。」第二年果然患痢疾而死。

震按：左關弦緊，右關弦大，見識淺的人不過是平肝清濕熱罷了。服藥無效，不能理解為什麼無效。院使這個案例，可作暗室中的一盞燈。

江應宿治療黃水部新陽公，患脾腎泄十多年。五更初，必定腹痛，多次上廁所，到辰時共四次。巳時午時腹部微痛而泄瀉，總共七八次，每天如此。吃得少，倦怠嗜臥。診得右關脈滑數，左尺脈微弦無力。這是腎虛而脾中有積熱。投黃連枳實丸，腹痛逐漸消除，逐漸能到天亮才起床。再給四神丸、八味丸，滋養其化源。半年後飲食加倍而泄瀉痊癒。

震按：這一條是本虛標實，又是另一種格局。先清後溫，卻是正法。

〔附〕有人每天早起，必定大瀉一次，有時腹痛，有時不痛。空腹服熱藥，也沒有效果。後來一位醫生讓他在晚飯前再進熱藥，於是安好。因為熱藥服於清晨，到晚上藥力已過，一夜的陰氣，如何抵擋？晚間再進熱藥，則一夜熱藥在腹，足以勝過陰氣了。這可為用熱藥的人又開闢一個方法。

一人久患泄瀉，用暖藥補脾，以及分利小便諸法，沒有效果。一位醫生診斷他，心脈獨弱，於是用益心氣藥，兼補脾藥服用，於是痊癒。因為心火能生脾土，又在命門火生脾土之外，另伸一義。

宋徽宗吃冰太過，患脾病。國醫無效，召楊介。進大理中丸。皇上說：「服用多次了。」楊介說：「疾病因吃冰而起，臣請求用冰煎此藥，這是治療受病的根源。」果然痊癒。

震按：這又在諸法之外，另伸一義。穎悟的人可以觸類旁通。

李士材治療福建人張仲輝，平素縱飲，又喜歡吃瓜果，忽然患大瀉。諸醫用分利燥濕的方法都不效。李診其六脈皆浮，於是引用經言「春傷於風，夏生飧泄」，用麻黃三錢，人參、白朮各二錢，甘草、升麻各一錢，取大汗而愈。

震按：這就是效法戴人治療趙明之的方法，而加入人參、白朮，尤為穩當。

繆仲淳說：金壇莊斂之，平素壯實，善於飲食。仲夏忽然患泄瀉，凡是藥粥蔬菜進入喉嚨，覺得像針刺，下咽就辣，因而滿腹絞辣，隨後覺得腹中有氣，先從左邊上升，接著右邊上升，氤氳遍腹，就想上廁所，彈響大泄，肛門恍如火灼，一陣剛完，一陣又繼，更番上廁所，過一段時間才能離開。所瀉的都是清水滿器，白脂上浮，藥粥及蔬菜都不化而出，甚至夢中大便，完全不能收攝。諸醫有的說停滯，有的說受暑，有的說中寒，百藥雜投，竟如沃石。約一個多月，大肉盡脫，束手待斃。我去診視，脈洪大且數，知道是火熱所生病。用川黃連三錢，白芍五錢，茯苓、扁豆、石斛、車前各三錢，橘紅二錢，炙甘草一錢，煎成，將井水澄冷，加童便一杯。藥剛入喉，恍如飲薄荷汁，隱隱沁入心脾，腹中別成一清涼世界，於是臥到天明，洞瀉頓時停止。連服三劑，大便已實。之前泄時藥粥等物，凡是溫的下去，腹中就覺得氣升，就想大便，一切都要用冷的進才快。至此覺得噁心畏冷，隨即換成溫的才相安。我說：「這是火退的徵象。」前方加入參二錢五分，黃耆三錢，蓮肉四十粒，紅曲一錢五分，升麻五分，黃連減半。五六劑後，去升麻，又服三十餘劑。泄瀉已停止很久，但脾氣困頓，不知飢飽，而且稍飲茶湯，覺得腸滿急脹，如欲寸裂。我說：「大瀉之後，是下多亡陰，法宜用補。倘若此時輕聽盲師，用香燥取快暫時，元氣受傷，必致變成膨脹而不救。」於是定丸方：熟地黃八兩，山萸肉、山藥、人參、黃耆各五兩，牛膝、五味子、白芍各六兩，炙甘草一兩，紫河車二具，蜜丸。空腹和飢餓時各服一次，而且每天令進前面的煎方。斂之相信很力，堅守二方，服了將近三年，脾胃才知道飢餓而嗜食，四肢也漸漸豐滿了。他的病初平後，我勸他絕欲年餘。斂之因此出妾，得以完全發現家人陰謀，才知道以前的暴瀉是由中巴豆毒。本草中巴豆毒者，黃連冷水解之，我的方恰好暗合。假使如俗醫所疑停滯受寒中暑法治之，何啻千里？即使信為是火，而時師所投黃連，不過七八分至錢許而已。況且一月之瀉，沒有不懷疑為虛寒的，敢用黃連至四錢嗎？才知道察脈施治，貴在神而明之。

〔附〕仲淳說：我治療斂之瀉止後，擔心其元氣下陷，急宜升舉，用升麻以提之。起初不知道他是中毒，於是因為用升麻太早，導致濁氣混於上焦，胸中時覺似辣非辣，似嘈非嘈，迷悶之狀不可名狀。有時滴酒入腹，或吃一切果物稍微辛溫的，更冤苦不勝。莊一生說：「此病在上焦，湯液入口即下注，恐怕不容易奏效，宜以噙化丸治之。」用貝母五錢，苦參一兩，真龍腦薄荷葉二錢，沉香四錢，人參五錢，為末，蜜丸如彈子大。午飯後、臨臥時各噙化一丸。剛四丸，胸中恍如有物推下，三年所苦，一朝若失。

震按：這一條初時用冷藥冷服，人還可以做到。到不知飢飽脹滿欲裂，不用六君子湯五皮飲。

竟然用熟地、山萸肉、人參、黃耆、五味子、紫河車填補，斷不可及。莊一生的噙化丸，也不容易達到。

孫一奎治療溧水縣令吳湧瀾夫人，每五更倒飽，必瀉一次，腹常作脹，間或也痛。脈兩手寸關洪滑，兩尺沉伏。孫說：「這是腸胃中有食積痰飲。」於是給總管丸三錢，生薑湯送下。大便雖然行，但不甚順利，又以神授香連丸調和。

外用滑石、甘草、木香、枳殼、山楂、陳皮、白芍、酒黃連，調理而安。

吳九宜每天早晨腹痛泄瀉半年，糞色青，腹膨脹。人都認為是脾腎泄，為他灸關元三十壯，服補脾腎之藥，都不效。他自己也懂醫，說他的尺寸俱無脈，只有兩關沉滑，大為憂慮，擔心瀉久而六脈將絕。東宿診之，說：「您不要憂慮，這是中焦食積痰泄。積膠於中，所以尺寸脈隱伏不見，法當下去其積。諸公用補，錯了。」他說：「敢下嗎？」孫說：「何傷？《素問》云：『有故無殞，亦無殞也。』若不乘時，久則元氣愈弱，再下難矣。」用丹溪保和丸二錢，加備急丸三粒，五更服之。巳時下稠積半桶，脹痛隨愈。次日六脈齊見，再以東垣木香化滯丸調理而安。

震按：兩條也都是通因通用之法。但總管丸合神授香連丸是一路，保和丸加備急丸是一路。要看其對證投藥之處。又二證都不以人參、白朮調理，次案更以木香化滯丸調理，這就是神明於規矩之外的人。

喻嘉言治療陳彥質下利證。因舊患腸風下血近三十年，體肥身健，不以為意。一冬忽然下血數斗，大概是謀慮憂鬱，過傷肝脾。延至春月，血盡而下塵水，水盡而去腸垢，納食不化，直出如箭，肛脫三五寸，晝夜下利二十餘行，面色浮腫，唇焦口乾鼻煤，都說不可治。喻獨以為有五可治，於是說：「如果陰血脫盡，應當目盲無所視，現在雙眸尚炯，是所脫的是下焦之陰，而上焦之陰猶存，一也。如果陽氣脫盡，應當魄汗淋漓，目前無非鬼像，現在汗出不過偶有，而見鬼也只二次，是所脫的是脾中之陽，而他臟之陽猶存，二也。胃中尚能容谷少許，未顯嘔吐噦逆之證，則相連臟腑未至交絕，三也。夜間雖難睡，但交睫時也多，更不見有發熱之候，四也。脈已虛軟無力，而激之間亦鼓指，是稟受原豐，不易摧朽，五也。但脾臟大傷，陽陷入陰，故大股熱氣從肛門泄出，如火之烙，則陽氣去絕不遠耳。生死大關，全在於脾中之陽氣復與不復定之。陽氣漸復，則食可漸化，而肛亦漸收，泄亦漸止矣。用藥惟參、術之無陂，復氣即寓生血，只嫌才入胃中，即從腸出。乃先以人參湯調赤石脂末服之，稍安；次以人參、白朮、赤石脂、禹餘糧為丸，服之全愈。」

少司馬李萍槎，飲食一向節省，三日才大便一次。偶因大便後，寒熱發作有時，頗似外感，其實是內傷，不是外感。因平素大便困難，努掙傷氣，故便出則陰乘於陽而寒，一會兒稍定，則陽復勝陰而熱。如果真是外感之寒熱，何必大便後才這樣呢？醫者先治外感不應，認為是濕熱，而用滑利之藥驅導之，導致向來燥結者轉變為腸澼，便出急如箭，肛門熱如烙。又用滑石、木通、茯苓、澤瀉等，希望分利小便以止泄，不知陰虛自致泉竭，小便從何得來？於是食入不能停留，即從下注，將腸中之垢暗行驅下，其臭甚腥，色白如膿。雖大服人參，而下面空反致上壅，胸膈不舒，喉間頑痰窒塞，口燥咽乾，徹夜不寐。一切食物，只有味薄質輕的，胃中才愛而受之。久久陰從瀉傷，陽從汗傷，兩寸脈浮而空，陽氣越於上；關尺脈微而細，陰氣越於下。陰陽不相維，附勢趨不返矣。議用四君子湯為補脾胃之正藥，去茯苓因其淡滲恐傷陰，加山茱萸以收肝氣之散，五味子以收腎氣之散，宣木瓜以收胃氣之散，白芍藥以收脾氣及臟氣之散，合之參、術之補，甘草之緩，再佐升麻之升，俾元氣下者上而上者下，團聚於中不散。這樣脈不至過上盛，腹不至雷鳴，汗不至淋漓，肛不至火熱，庶飲食可加，便泄漸止。這是收氣之散為吃緊關頭，故取四味重複，藉其專力。又須大劑藥料煎濃膏，調餘糧、赤石脂二末頻服，緩咽為佳。古云：「下焦有病人難會，須用餘糧赤石脂。」因為腸胃之空，非二味不填；腸垢已去，非二味不復其黏著之性。又何況誤以石之滑者傷之，必以石之澀者救之，尤有同氣相求之義耶？

震按：兩條都以補救虛，以澀固脫，是治久利之舊法。次案大劑酸收，則是新法。

周慎齋治療一人常臍痛，痛則大便泄。這是脾虛腎水上泛，以下犯上，寒在腎。宜溫腎則水安不泛，升胃氣則土旺而痛不作，瀉從何來？用白芷七錢，北五味、鹿茸、人參、炮薑各一兩，元米糊丸，白湯送下。

震按：這一條立言簡括，立方精卓。近來只有葉案有云：久瀉無不傷腎，食減不化，陽不用事，八味腎氣丸乃從陰引陽，宜乎少效。

用鹿茸、人參、陽起石、茯苓、炮附子、淡乾薑，可與這個方子並峙。