傷寒（3）

有一人在七月裡，生病發熱，吃了很多小柴胡湯，結果怕冷得很厲害，肌肉跳動、筋脈抽搐。滑伯仁診治他，脈象細小得幾乎要斷絕，說：這是因為升散發汗太過，出汗過多導致陽氣外亡，體表極度虛弱所以怕冷得厲害；肌肉跳動、筋脈抽搐，則是體內極度虛弱而陽氣不能恢復的緣故。於是用真武湯，給他吃了七八劑就好了。

吳綬治療一個人，傷寒沒有經過發汗，過了七八天，經脈跳動不安，潮熱發作時尤其厲害，他的肌肉沒有跳動，大便祕結不通，小便赤色澀滯，用手按壓肚臍旁邊又硬又痛，這是因為有燥屎。於是用加味大柴胡湯瀉下，就痊癒了。

又有一個人傷寒十多天，曾經三、四次發汗過多，於是變成肌肉跳動、身體震顫搖動、筋脈跳動不安。這是因為出汗太多，氣血都虛弱的緣故。用加味人參養營湯兩劑就痊癒了。

又有一個人出汗之後，虛弱煩躁睡不著，筋脈跳動、肌肉跳動，體內有熱。用加味溫膽湯就痊癒了。可見虛證和實證不同，怎麼能固執於一種說法來進行治療呢？

震按：肌肉跳動、筋脈抽搐這四條的治法不同。第一條記載了脈象，第三條沒有記載脈象，必須看它們的病因和病形的不同，分辨清楚，所以用藥恰當。

朱丹溪治療一個人，平素喜歡喝酒，因為突然遇到風寒，衣服穿得單薄，於是感到疲倦，不想吃東西，到了夜裡發高燒，全身疼痛像被棍棒打過一樣，稍微怕冷。天亮時診斷他，六脈浮大，按下去卻空虛無力，左手尤其明顯。於是當作極度虛弱又感受風寒來治療，人參為君藥，黃耆、白朮、當歸身作為臣藥，蒼朮、甘草、木通、乾葛作為佐藥，用大劑量給他服用。到第五帖之後，全身出汗像下雨一樣，總共換了三次被褥，然後睡著了，醒來之後所有症狀都消除了。

盧兄年紀四十九歲，向來大便出血，脈象沉遲澀，面色發黃、精神疲倦，已經兩年了。九月間，因為勞累疲倦而發熱，自己服用了參蘇飲兩帖，熱退了。早上起來稍微勞動又遇到寒冷，兩隻手背和臉都變成紫黑色，昏倒仆地，過了一會兒卻醒過來，身體發高燒，胡言亂語、口乾，身體疼痛到無法入睡。丹溪為他診脈，三部脈不調和，稍微帶有數象，重按則空虛，左手脈大於右手。用人參二錢半，帶節麻黃、黃耆各一錢，白朮二錢，當歸五分，給他三、五帖，得以入睡，醒來後大汗如雨，就安好了。兩天後，又發作脅痛咳嗽，如果睡覺時，咳嗽不發作卻胡言亂語，而且稍微怕冷。診他的脈象和之前相似，但左手稍微帶有緊象。丹溪說：這是身體虛弱又感受寒邪。仍然用之前的藥加上半夏、茯苓，到十幾帖，再次出大汗而安好。後來身體疲倦不能久坐，不想吃東西，用補中益氣湯去掉涼藥，加上神麴、半夏、砂仁，五、七十帖而安好。

有一人在五月裡，高燒而且胡言亂語，四肢不能抬舉，喜歡喝冷飲。丹溪診他的脈洪大而數，用黃耆、茯苓濃煎成膏狀，然後用涼水調和給他服用。三、四服之後，病人昏昏迷迷像死了一樣，但是臉色沒有改變，呼吸也和平常一樣，到第二天早上才醒來，所有症狀都退去而安好。

又治療一個老人，因為飢餓寒冷又勞動，患有頭痛、怕冷、發熱、骨節疼痛、沒有汗，胡言亂語時發時止。自己服用參蘇飲來發汗，汗出很多但熱不退。到第四天，診他的脈洪數而左手更明顯。朱說：這是內傷證，因為飢餓而胃虛，加上勞動，陽明經雖然感受寒氣，但不能用攻下法，應當大補其虛，等到胃氣充實，必然會自己出汗而解除。於是用人參、黃耆、當歸、白朮、陳皮、甘草，加附子二片，一晝夜服完五帖。到第三天，口稍微乾，說話有條理，各種症狀雖然解除，但熱還沒有退，於是去掉附子加芍藥。又過了兩天，漸漸想吃東西，精神清爽，間或給他肉羹。又過了三天，自然出汗，熱退，脈象雖然不散，但洪數仍然存在。朱說：這個脈象洪，應當當作「大」來討論。年紀大又誤用發汗，以後必定會出現虛證。又給他前藥。到第二天，他自己說生病以來，已經十三天沒有大便了，現在肛門虛坐用力努責，迸痛像痢疾一樣難以忍受，自己想用大黃等藥。朱說：大便不是真正的祕結，而是因為誤汗導致氣虛，不能充滿腹部，沒有力氣努出。仍然用前藥，間或給他肉汁粥及蓯蓉粥。第二天，濃煎花椒、蔥湯浸泡下半身，才大便。診他的脈，仍然沒有收斂，這是氣血還沒有恢復。又給他前藥。兩天後小便不通，小腹脹滿悶痛，只有仰臥時才點滴而出。朱說：補藥的力量還沒達到。在前方中加倍人參、黃耆。兩天後小便才通利。又服用補藥半個月而安好。

震按：這四個醫案，過去被列在內傷門，因為都是當作虛證來治療。但是外在症狀和傷寒一樣，而且前兩條原本是因為受寒而起，如果不是明眼人，怎麼敢用人參、黃耆大補而稍微加一點表藥呢？因為所憑藉的是脈象虛弱空豁罷了。後兩條脈象洪數而不虛豁，卻也用補藥，一條憑藉肢體不能抬舉，一條憑藉老年飢寒勞動致病。他們審查病情精細，不是粗心的人所能達到的。而一個用黃耆、茯苓煎成膏，用涼水調服；一個用人參、黃耆、當歸、白朮佐以附子，一晝夜進五帖，輕重緩急，各達到了妙處。至於說脈洪應當當作「大」來討論，可見洪與大本來有分別，不是通用的字義。

丹溪治療一個人，年紀二十歲，在四月裡生病發熱，脈象浮取和沉取都有不足的感覺，其中卻出現一種洪數的脈象，隨著發熱的進退而不定時出現，知道這不是傷寒。於是問他，一定是飲酒過度，酒毒在體內，現在因為房事勞累，氣血虛乏而發病吧？回答說：喝燒酒，吃狗肉，將近一個月了。於是用補氣血的藥，加乾葛來解酒毒，服用一帖，微微出汗，反而更加疲倦，發熱仍舊。於是思考這個病是氣血都虛，不能承受葛根的發散，就換成枳椇子放入前藥中，一帖就好了。

震按：脈象浮取和沉取都有不足的感覺，大體上是虛證了。偶爾出現洪數脈，隨著發熱進退而不定時，這不是短時間能診察出來的。所以遇到疑難證，必須長時間診脈，以及一天二、三次診脈，這樣病情就無法隱藏了。下一條又是通過問診知道的，知道他一向有下疳瘡，那麼脈象弦數就是瘡毒了。實在是啊，四種診斷方法缺一不可。

有一個人一向有下疳瘡，忽然頭痛、發熱、自汗，大家當作傷寒治療，反而加重。脈象很弦，一息七至，重按則澀。丹溪說：這個病在厥陰經，而和症狀不對應。於是用小柴胡湯加龍膽草、黃連，趁熱服用，四帖就安好了。

陶節庵治療一個人，傷寒四五天，吐血不止，醫生用犀角地黃湯、茅花湯治療，反而加劇。陶節庵診他的脈，浮緊而數，說：如果不出汗，病邪怎麼能解除呢？於是給他服用麻黃湯一劑，出汗就好了。有人說：仲景說衄血的人不可發汗，失血的人不可發汗，而這裡用麻黃，為什麼？回答說：長期衄血的人，失血已經很多，所以不可發汗。現在是因為應當出汗卻沒有出汗，熱毒蘊結而形成吐血，應當疏散津液，才能痊癒。所以仲景又說：傷寒脈浮緊，不發汗，因而導致衄血的，用麻黃湯主治。因為發他的汗，則熱邪隨汗排出，血自然就止住了。

震按：吐血卻用麻黃湯，又引經文來申明原因，節庵可算是仲景的功臣了。經文中的「衄」字向來只解釋為鼻衄，不知道吐血是內衄，仲景原本沒有限定是鼻衄。如果不是節庵，活書都變成死書來讀了。但是麻黃湯雖然是太陽經的正藥，然而如果不是合適的時令、不是合適的經絡、不是病人的體質足以承受它，很少不造成危害的，請不要輕易嘗試。懷抱奇敘述一個醫生，平時自負，秋月感受寒邪，自己用麻黃湯兩劑服用，結果眼睛發紅、嘴唇焦乾，裸體也不顧，於是成了壞證。一個藥商感冒風寒，用麻黃五錢服用，吐血不止而死。這兩個案例也用了黃連解毒湯、犀角地黃湯來解救，最終沒有挽回，實在太可怕了。

〔附〕抱奇的一個朋友，積勞之後感受寒邪發熱，醫生喜歡用古方，竟然用麻黃湯給他服用，結果眼睛發紅、鼻出血，痰中帶血，接著用小柴胡湯，舌頭乾燥沒有津液。懷抱奇診治他，脈象虛數無力，這是勞倦又兼陰虛的情況。誤用了熱藥，怎能不使出血而耗竭陰液呢？接連服用地黃湯三劑，血止住了，但精神還沒有清醒。用生脈散加當歸、棗仁、茯神、遠志，精神雖然安定了，舌頭仍然不生津液。於是說：腎主管五液，而肺是生化的源頭，滋陰益氣兩方面都沒見效，為什麼呢？仔細思考，領悟到麻黃藥性不能內守，服用之後竟然沒有出汗，只是損傷了陰液，口鼻雖然見血，但藥性終究沒有發泄出去，所以津液無法運行。仍然用生脈散加葛根、陳皮來引導，於是微微出汗，舌頭果然生出津液。之後用歸脾湯、六味丸而痊癒。

震按：天地人稱為三才，醫生都知道要講究。天道幽深微妙，而司天運氣逐年變遷，人的疾病與之相應，推測起來非常困難。然而夏天適宜用涼藥，冬天適宜用熱藥，到處都是這樣，大家也都明白。只有地理的水土不同，懷氏只就松江地方所見而言，推廣到嘉興、蘇州，也是這樣。如果南京人患傷寒，用麻黃的十有二三；如果江北人不用麻黃，完全沒有效果，何況直隸、陝西呢？所以《內經》有「散而寒之，收而溫之」、同病異治的論述。趙養葵說：太陽體質的人，即使冬天身體也不需要穿棉衣，經常喝水，色慾沒有節制，大便數日一次，黃芩、黃連、梔子、黃柏、芒硝、大黃，用起來習以為常不覺得奇怪。太陰體質的人，即使暑天也不離開夾衣，飲食稍微涼一點，就覺得腹痛泄瀉，人參、白朮、生薑、肉桂，不時地吃。這兩種人，各自稟受陰陽的一偏，又不是天氣地氣所能拘束的。所以立方用藥，總以變通為貴，不單是麻黃一味讓人推敲斟酌。

節庵治療一個壯年人，夏天勞役之後吃了冷的東西，夜間睡覺遺精，於是發熱、胸悶痞滿。到了晚上，頭額時常疼痛，兩腳不溫。醫生不知道頭痛是火熱上攻，腳冷是脾氣不能下行，錯誤地認為是外感夾陰，而用五積散發汗，結果煩躁、口乾、眼睛發紅、便秘。第二天，就用承氣湯瀉下，只瀉出黃色水液，身體強直像痙攣一樣，煩躁更加嚴重，腹脹、氣喘急促，舌苔黃黑，已經六七天了。診他的脈，一息六七至而弦勁，急忙用黃龍湯，瀉下很多黑色糞塊，瀉後腹脹立刻寬鬆，煩躁發熱立刻減輕，但夜間仍然發熱，舌苔沒有退盡。又用解毒湯合生脈散加生地，兩劑熱就除了，調養一個多月而安好。