痢疾論（1）

痢疾，在古代叫做「滯下」。腹中急迫、肛門重墜，逼迫得令人苦惱。排出物有的是膿、有的是血、有的是膿血混合；有的沒有糟粕，有的糟粕與其他物質混合；有的像腸垢；有的腹痛有的不痛；有的嘔吐有的不嘔吐；有的發熱有的不發熱。應當詳細辨別其陰陽、寒熱、虛實而給予治療，不可偏執某一種見解。

《原病式》說：腹瀉是因為濕熱在腸胃中過盛，鬱結而形成。這種病都是熱證。世人把白痢當作寒證是錯誤的。世上也有用辛熱藥物治好的，那是因為病情輕微，得到熱藥後鬱結開通，氣機調和而痊愈。病情嚴重的反而會使病勢更加危重。所以治療痢疾，必須用寒涼藥來抑制熱邪，用燥濕藥來抑制濕邪，少量加入辛熱藥作為輔助，用來發散開通。這樣治療沒有不痊愈的。

丹溪認為仲景可以攻下的，都用承氣湯類方劑下之。大黃性寒，其藥性善於行走，配伍厚朴的溫性，善於行滯氣，用甘草的甘味來緩和，服用湯液來盪滌腸胃，使病情滋潤輕快，積滞一通就停止。禁用砒石、丹砂、巴豆、硇砂等藥物，害怕這些藥物暴烈悍猛有毒，損傷腸胃清純之氣。又說《局方》通常以熱藥為主，澀藥為輔，用於清白痢還可以；如果是裡急後重的痢疾，《內經》所說的「下重」都屬於火，再加溫熱藥物，豈不是火上加油？按前面的論述都是專門主張寒涼治療的說法，認為痢疾發於秋季，是暑月鬱熱所導致。這個道理很明顯，論述也平和，但沒有詳細說明導致鬱熱的原因。很多是因為暑熱酷烈，過量飲用冰水，過度食用生冷，熱被寒所鬱，久而成為沉寒積冷的也有。不可固執認定都是熱證，應當辨證切脈，真正確認有熱積才能用大黃。如果是寒積而用大黃，不僅不能治愈，反而增加疼痛甚至危及生命。一般來說，熱痢用大黃，寒痢用巴豆，有什麼病就服什麼藥。詳細按照古人的現成法則，不容許絲毫差錯。《內經》的「通因通用」原有兩條：有酒蒸大黃，有蠟丸巴豆，分析得很清楚，不可不考察。又說溫熱藥用於清白痢還可以，那麼純紅色血痢就一定不能用溫熱了。然而王海藏說：暑月血痢，不用黃連，是因為陰在內。《本草衍義》說：有一個男子暑月患血痢，醫生用涼藥逆治，專用黃連、木香、阿膠。此病開始感受時就治療還可以，病久了腸胃虛弱，按理不可服用。過了十天左右幾乎委頓不堪，理當另外治療。（這一段論述又見於《證類本草》序中）海藏說：楊師接連三天大醉，醒來後大渴，飲冷水三大杯。第二天又飲茶三碗，之後患病，便鮮血，四次約一盆。先用吳茱萸丸，第二天又用平胃散和五苓散各半散，兩大服後血止，又變成白痢。再用感應丸，服四次後白痢才止，身體康復如常。有人問：為什麼不用黃連之類來解毒，而用溫熱的藥物呢？我說：如果用寒涼，疾病會大變而難以治療。寒毒內傷，再用寒涼，不是正確的治法。何況血被寒所凝結，浸入大腸之間而便下，得到溫才能運行，所以用熱藥血自然止住。《內經》說：治病必須求其根本，說的就是這個道理。胃既然得到溫暖，血不再凝結就自行流通，各守其部位。以此為例，可見不可偏執用寒涼的說法。如果遇到血痢，不可偏頗地認為都是熱證。

大體來說，後重（肛門重墜）的適宜攻下；腹痛的適宜調和；身體沉重的適宜祛濕；脈象弦的適宜祛風；膿血稠黏的，用重藥來攻逐；身冷自汗的，用有毒的藥物來溫暖；風邪內縮的，適宜發汗；滑泄嚴重、來不及抓衣服的，應當止澀；水瀉如鴨糞的腹瀉，只需溫暖就可以了。必須尋求其中的原因，辨別陰陽而治療，這才能得到正確的方法。

世人一看到痢疾，不分寒熱、陰陽、虛實，就用大黃湯來盪滌，這是重劑。其次用黃芩芍藥湯來調和，這是輕劑。香蓮丸是常用藥。當歸、芍藥調和血液，檳榔、枳殼調理氣機。見到有血的，用紅花、生地、地榆來涼血；用黃連、黃柏來清火。早晚更換醫生，增增減減，不過如此。已經瀕臨危險，還說血色依然，腹痛未減，誰敢溫補？死了也無怨言。可悲啊可悲！

凡是腹痛後重、小便短少、口渴喜歡冷飲、大腸口燥辣的，是挾熱下痢，前面的治法固然適宜。如果是腹痛、口不渴、喜歡熱飲、小便清長、身體不發熱、腹部喜歡熱手熨燙的，是挾寒下痢，必須用理中湯加生薑、肉桂來溫暖它。至於起初發病原是熱痢，拖延日久，各種症狀不減輕，或者反而加重的，理當另外治療，應當作虛證看待。須用補中益氣湯一升一補，加倍用人參、黃耆溫補。如果小腹重墜，絞痛放射到少腹如奔豚，這是兼屬少陰症，急加吳茱萸、肉桂、補骨脂、肉豆蔻，嚴重的加附子。如果有純血的，加炒黑的乾薑。虛證恢復了腹瀉自然會止住。如果一定要等到血止、瀉止然後才補，也已經晚了。

世間似痢非痢的情況很多。李東垣說：飲食受傷，起居不按時，損傷了胃氣，那麼上升的清華之氣反而下降，這叫飧泄。久而久之太陰傳變為少陰，成為腸澼，裡急後重，膿血交錯，頻繁上廁所卻不能及時排便的，專門用補中益氣湯為主，使升降的道路通暢，痢疾不治而自然消散。我效法東垣的治法：凡是挾熱的加薑炒黃連，有寒的加生薑、肉桂；兼有小腹痛的用建中湯；有風濕的加防風、羌活；肝氣乘脾的，加倍柴胡，再加芍藥、木香；滑泄的加粟殼、訶子。這樣溫補還不愈的，又當另外治療。《內經》說：用了熱藥而病不熱，是沒有火了。沒有火的就應當補火的源頭，急補命門之火，來生脾土之母。這是萬舉萬全的策略。

又有一種陰虛似痢的，就是五泄中的大瘕泄。《內經》說：裡急後重，頻繁上廁所而不能排便，必然陰莖疼痛。褚氏說：陰已經耗損又再去耗竭它，就會大小便牽扯疼痛，越痛越想便，越便越痛。它的症狀是紅白相雜，裡急後重，完全像痢疾，但必定小便短澀疼痛，或者不通而疼痛，或者想要小便而大便先脫出，或者想要大便而小便自行遺出，兩便互相牵引而疼痛。這是腎虛的危重證候，急用八味地黃丸加補骨脂、肉豆蔻、阿膠，配合理中湯加升麻、肉桂、附子，交替間斷服用，或許可以挽回。世間因為用治痢藥物導致死亡的，不可枚舉。詳細情況見《先天要論》的泄瀉條中。

有一種積滞已經減少，只是虛坐用力努責，這是因為瀉下太多而亡血。加倍用當歸為主，以生血藥為輔助，血氣生成自然安寧。這是血虛的陰證。

後重有兩種情況。邪氣墜下的，排便後不減輕；虛弱用力努責而不能收回的，排便後隨即減輕。這可以用來辨別虛實。

有一種噤口痢，湯藥入口隨即吐出，在下的症狀纏住急迫。多是因為熱毒熾盛，逆向上冲胃口，胃氣伏而不宣。急用黃連和吳茱萸同炒，揀去吳茱萸，與人參等分，加糯米一撮，濃煎一盞，慢慢用小湯匙一匙一匙地滋潤咽下。只要能咽下二三匙，便不再嘔吐了。如果還吐就再服。又有一種寒氣逆上的，用溫補的藥物調治，這個病容易治療。

有一種休息痢，經年累月，好了又復發。這是因為寒積在大腸深處，各種藥物都到不了。只有巴豆一味藥研炒，用蠟做成丸如龍眼大，空腹服用，就再也不復發了。這也是通因通用的治法。