小便不通並不禁論

小便不通暢。這不是小事。小腹急劇疼痛，形狀像倒扣的碗，急迫難忍，早晨不通暢，便使人嘔吐，名叫關格，又說不通就會死亡。現在的人一旦見到這個證候，除了使用五苓散之外，就束手待斃。像用鹽熨丹田、螻蛄田螺敷臍的方法，也是末技罢了。

如果津液偏滲到腸胃，大便泄瀉而小便不通的，適宜用五苓散分利。如果水停心下，不能向下輸送到膀胱的，也用五苓散滲泄。如果六腑有客熱，轉到下焦而不通的，用益元散來清熱。如果氣迫閉塞，升降不通的，適宜用升麻來提舉，或者用催吐法。就像水注的氣，上竅開了而下竅就通了。

經書上說：膀胱是州都之官，津液藏於其中，氣化就能排出。又說：三焦是決瀆之官，水液由此而出。可見膀胱只能藏水，必須等到三焦的氣化，才能出水。有因為服用附子等熱藥太過，耗盡肺陰，氣不能化，用黃連解毒而通的。有用茯苓陳皮甘草湯送服木香沉香粉末而通的。這都是氣化的效驗。以上治法，都是有餘之證，指的是膀胱中原有水，或者因為熱結，或者因為氣閉，有水可以通而通之。至於不足之證，是因為虛勞汗多，五臟內部枯燥，脂肪精華已經失去，不能生津，膀胱中原無水積卻想要通之，就像向乞丐求食，已經困窘而更加困窘了。所以李東垣分為在氣、在血而治療，以渴與不渴來辨別。如渴而小便不利，這屬於上焦氣分，水生於金，肺熱就是清化之源斷絕了。應當在肺的部位助其秋令，水自然會生。就像天令到了秋天，白露降臨，須用清金的藥，如生脈散之類為適宜。又有脾虛的，是因為飲食失節，傷了胃氣，陷於下焦，經書所說脾胃一虛，令人九竅不通，用補中益氣湯，以人參黃耆甘溫之品，先調其胃氣，用升麻柴胡從九原之下而提舉，那麼清升而濁自然下降了。清肺是隔二的治法，補脾是隔三的治法。東垣虛則補母的妙用，大致如此。這些都是滋養後天化源的。如果不渴而小便不利，這屬於下焦血分。下焦是腎與膀胱，是陰中之陰，陰受熱，閉塞其下流。經書上說：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。如果是淡滲的藥，乃是陽中之陰，不是純陰的方劑，陽怎麼能化？須用滋腎丸，這氣味都是陰，乃是陰中之陰。東垣先生治療一人，眼睛突出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚將要裂開，飲食不下，便秘急危，精思半夜而得之，投藥即愈。這是陰虛，陽無以化的緣故。至於真陽真陰虛的，東垣未及論述。如果有真陰虛的，只有六味地黃來補腎水，滋腎丸又應當禁用。黃柏知母恐怕其苦寒泄水，又忌淡味滲泄的藥。有真陽虛的，須用八味丸。褚氏說：陰已痿而思色以降其精，則精不出而內敗，小便道澀如淋，精已耗而復竭之，則大小便道牽痛，愈痛則愈便，愈便則愈痛。戴氏說：有似淋非淋，便中有如鼻涕的形狀，這是精溺俱出，精堵塞溺道，所以想出卻不能而疼痛，適宜用大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏也得褚氏之法。如果到了轉筋喘急欲死，不問男女孕婦產後，急用八味丸料煎飲，慢了就不能救了。有人懷疑桂附辛熱，不敢輕用，豈知腎氣虛寒，水寒水凍的道理，得熱就流通，除了這個還有什麼，能直達膀胱，而使雪消春水來呢。

丹溪治療一個老人患小便不利，因為服用分利的藥太過，於是導致秘塞，小便點滴不出。我因為他胃氣下陷，用補中益氣湯，一服就通了。因為先前多用利藥，損傷了他的腎氣，於是通後遺尿一夜不止，急忙補腎然後才停止。凡是醫生治療這個證候的，沒有不使用泄利之劑的，誰能顧及其腎氣之虛呢？我特意表白，作為世人的警戒。

後來如果有善於效法丹溪的，已經明知其肺虛了，就用補中益氣湯送服腎氣丸，豈不是上下相須、子母相益嗎？靈樞說手太陰的別絡，名叫列缺，其病虛則欠缺，小便遺數。肺是上焦，通調水道，下輸膀胱，腎又上連肺，所以將兩臟，這是子母關係。母虛子亦虛，自然之理。東垣說：小便遺失，是肺金虛，適宜安臥養氣禁勞役，用黃耆人參之類大補，不愈應當責之於腎。經書上說：膀胱不約為遺尿。仲景說：下焦竭則遺溺失便。又說：下焦不歸，則遺溲。下焦在膀胱上口，主分別清濁溲小便，下焦不歸其部，不能約制溲便，所以遺溺。大抵天暖衣厚則多汗，天冷衣薄則多溺，多溺是寒。至於不禁，是虛寒之甚，非八味丸不效。古方如菟絲子丸、鹿茸散、二氣丹，都可以選用。戴氏說：睡著遺尿的，這也是下元虛冷小便無禁的緣故，適宜用大菟絲子丸，豬胞炙烤研碎煎湯送服。凡遺尿都屬虛。劉河間說是熱甚，客於腎部，干犯足厥陰之經，廷孔鬱結，嚴重則氣血不能宣通，就成痿痹，神無所用，所以津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁。即內經所說淫氣遺溺，痹聚在腎，這是熱證，不可不知。考查薛按，有因勞累發熱作渴，小便自遺，或時而閉澀，我作肝火血虛，陰挺不能約制論治，午前用補中益氣湯加山藥山茱萸，午後用六味丸，一個多月全部消退。

大抵不禁的病，虛寒多而實熱少。如果把虛證誤投瀉火，頃刻危殆，慎之慎之。