陰證陽證

病證的陰陽真假疑似，最難辨別。就像厥證有陰陽二種，李士材說陰厥脈象沉弱，指甲青紫而冷，陽厥脈象沉滑，指甲紅而溫暖，以此作為辨別。

蒲城王竹坪先生（夢祖）《傷寒撮要》採用了這個說法，認為這個論點最精確，用心體驗它，一百次也不會有一次失誤。

然而看到《續名醫類案·疫門》記載，施幼升六月間患有時疫，口燥舌乾，舌苔如鋒刺，咽喉腫痛，心腹脹滿，按壓更痛，想喝冰水，小便赤澀，滴一滴就痛得厲害，這是應當急下的證候，只是全身肌表如冰，指甲青黑，六脈如細絲，摸尋還在，按壓就沒有了，醫師引用陶氏《全生集》認為是陽證，但手足厥逆，如果冷過了肘膝，就是陰證，何況通身微冷呢？

又陶氏說陰陽二證，全在脈的有力無力中區分，如今已經脈微欲絕，按壓如無，比無力更嚴重，於是服用附子湯，煩躁到了極點，不到一個時辰竟然就死了。

看這個就知道陰證類似陽證，又不能單以脈沉弱、指甲青冷作為依據。

我按：成無己說：丹厥如果剛得的時候，手足就厥逆而不溫暖的，是陰經受到邪氣，陽氣不足，可以用四逆湯。

如果手足從熱到溫，從四逆到逆的，是傳經的邪氣，用四逆散主治。

這個辨別的說法極為精細審慎，又凡是六氣的感受，不同於傷寒傳經的，只有舌象較為可信，陰證也有黑苔、焦黃苔，然而那苔必定浮胖，或者滑潤而不枯乾，這些地方不是細心體察，很少不犯錯的。

（上海王協中敬義《疫癘溯源》記載：吳門姓汪的患有疫症，正好碰上盛夏，肢體厥冷四肢極冷，脈虛，醫師用參附和四逆等藥，於是到了危險的地步，等到我前去診治，看到他咬碎唇舌，周身赤斑成片，形體疲倦而口中譫語不成句子，脈象參差不齊極度混亂，已經沒有下手之處了。合起來看魏氏的案例，就知道陽證陰脈，誤投溫熱藥，必定會殺人，難道不可怕嗎？）

上面所說的通身肌表如冷，指甲青黑，六脈如細絲，服用附子湯而死，這是陽證類似陰證，誤作陰證治療而死。

也有陰證類似陽證，誤作陽證治療而死的，黃退庵《證治指要》說：一個婦女小產後，身體發大熱，舌苔黃脈象大，口乾，大便多日不解，醫師不辨別這是假象，而用白虎湯，一服後大便通暢熱勢減緩，病人家屬大為高興。

我診治後，說這是格陽於上，那個方子不可再服，必須溫補。

問：既然是虛證，為什麼昨天服藥後大便通暢熱勢緩解了呢？

我說：這大便的結硬，就像寒冬時水澤冰封，腹中堅硬，那些通暢的，是微弱的元陽被寒涼所逼迫而出現的。熱勢減退的原因，也是因為寒涼的灌注暫時退讓。

脈象浮大，軟如絲絮，趕快服用八珍湯，還怕來不及。

他家不相信，醫師來複診，看到有應有的效果，仍用原方加麥冬、五味子，服用後兩眼直視，循衣摸床，一天一夜就死了。後悔也來不及了。

我按：肌寒在內而格陽於外，寒在下而格陽於上，這是無根之火，症狀表現為煩躁想脫光衣服，或者想坐臥在泥水中，舌苔淡黃，口燥牙齒浮動，面赤如微醉（這是戴陽），或者兩顴淺紅，遊移不定（不同於實熱證的全臉通紅，葉天士說戴陽的紅是紅而嬌嫩帶白），言語無力，納少胸悶，想喝水，或者咽喉痛而要水到面前，又不能喝，肌表雖然大熱，但重按却不熱，或者反而覺得冷，或者身熱反而想穿衣，而且兩腳必定冷，小便清白，下利清穀（也有大便燥結的）。脈沉細，或者浮數，按壓想要散開，也有浮大充滿指下，但按壓必定無力，這應當用溫熱的藥劑。如八味丸等藥必須涼服，從其類別來尋求治法。