用藥權衡（1）

用藥如同用兵，醫術有方法，就像軍隊有軍法一樣。醫生用藥如果沒有標準，就好像將領用兵沒有紀律一樣。

凡是使用藥物必須選擇一味作為主帥，其餘的分別作為佐使藥來驅使運用。治療上部的病必須通達下部，下部的病必須升提舉起，這是固定的法則。如果治病沒有法則，即使是輕微的疾病也不容易下手。

如果有病邪，當然應該攻擊病邪，攻擊病邪而病邪不退的，是因為正氣虛弱，不能戰勝病邪的緣故。

必須以扶助正氣為主，正氣充足，病邪自然無法隱藏，會尋找路徑排出。然而又必須順應其開通孔竅，讓病邪能有出路，這樣排出就沒有困難了。

例如補中益氣湯，加入羌活、防風，頭痛加入川芎、蔓荊子，使病邪從汗液消散。

如果自汗、表虛，病邪因虛弱而侵入，補中的正規方法，不如緩慢調治最為適宜，或者用補中益氣湯，或者用保元湯，加入桂枝、白芍，因為是表虛的緣故。

所以正氣尚未虛弱，邪氣獨自旺盛，病邪在體表，應當驅除病邪而保存正氣，按照傷寒來治療，如果病程已久則不可用此法。

寒熱往來，張仲景用小柴胡湯，黃芩清肺熱，柴胡疏散表邪，半夏化痰，甘草調和脾胃。又用人參是為什麼？因為肺氣虛弱。內熱出現口渴，病在上焦，加入麥冬、乾葛。發熱而不口渴，是邪氣尚未透達，加入豬苓、木通。

五苓散，是疏散表邪、治療裡證的藥物，白朮、茯苓各一錢五分，豬苓、澤瀉各二錢，這四味藥就可以了，又用肉桂是為什麼？

肉桂是治療暑熱的藥物，能通行表裡，熱飲能疏通體表，水調服能通利下焦，煩渴飲水過多，水喝進去就吐出來，是因為心中有痰濕在內，就應當利水。

五苓散用肉桂，補中益氣湯用升麻，應當知道這是作為引經藥，使藥力通達的妙用。

潮熱，病在上焦，適宜發汗解表；病在中焦，適宜調理脾胃；病在下焦，適宜升提而不宜降洩，適宜緩和而不宜峻急。使血氣歸於中正平和，這樣就沒有偏盛的問題。

各種藥方有用氣藥保留味藥的，有用味藥保留氣藥的。例如補中益氣湯，用它進入陽分來補氣，黃耆、當歸氣厚的，應該重用，人參、白朮味厚的，次之，升麻、柴胡升散，陳皮破滯，都對氣不利，用量應該最少，所以味藥先而氣藥後，後到達的發揮功效，這就是用味藥保留氣藥。

用它進入陰分來補血，人參、白朮味厚的，應該重用，黃耆、當歸氣厚的，次之，升麻、柴胡提升氣機，陳皮行氣，都對血有益，用量不妨多一些。

（張東扶說：提升氣機之所以對血有益，是因為陽氣生長則陰血也生長。行氣之所以對血有益，是因為氣行則血生。）所以氣藥先而味藥後，後到達的發揮功效，這就是用氣藥保留味藥。其餘的各種藥方，大概都是仿照這個道理罷了。

補中益氣湯中，升麻、柴胡升提透表，黃耆、陳皮是氣藥，其餘都是血藥。

凡是服用溫補藥之後，調理身體沒有比參苓白朮散更好的；服用大熱藥之後，調理身體沒有比八珍散更好的。

凡是疾病先前過用熱藥，出現熱證，用清涼和解的藥物，兩三劑就會痊癒。

過用寒涼藥，出現寒證，用溫中理脾的藥物，三五劑就會痊癒。上部通暢用益氣湯，下部通達用六味丸。

例如使用補中益氣湯，汗少而肺氣不開，重用黃耆；汗多而裡氣不固，重用人參；發熱不退，重用甘草；肚臍以下無汗，加黃柏三分；全身拘急作脹，加羌活、防風；如果不拘急，只是疼痛，適宜用附子。

例如保元湯、益氣湯、歸脾湯，將木香一同煎煮，讓它的氣味滲入藥中，就能幫助人參、黃耆發揮功效，這叫做扶助正氣、驅除邪氣。

四君子湯、十全大補湯使用木香，只用湯藥磨汁，沖和在藥內，不放入藥鍋一同煎煮，讓它的氣味不散失，就能疏通人參、黃耆的滯氣，這叫做去除邪氣、保留正氣。

使用乾薑時不能用蓮子肉，因為一個清涼一個溫熱，這樣溫熱的力量就會減弱，不能見效。

暑熱月份使用滋陰藥，必須用燥濕藥來調理；使用燥濕藥，必須用滋陰藥來調理。

胃中有邪火，適宜滋養而不宜用燥藥；胃中沒有邪火，適宜用燥藥而不宜滋養。所謂滋養，是滋養胃陰。

（張東扶說：這兩句話很不恰當，脾適合用燥藥，胃不適合用燥藥，不一定是有火。經書說：胃是多氣多血之海，用燥藥則氣增加而血耗損，所以胃的治法始終應該滋養，不可偏執地說用燥藥。王胥山說：認為胃沒有邪火，適合用燥藥而不適合滋養，如果針對胃中有停飲的情況，這個道理也是對的，不能駁斥它的錯誤。學者看書，必須有圓融通達的方法，自然能四通八達，條條道路都通暢了。）表裡分不清時，只用補中益氣湯。疾病久治不癒，只適合用八珍湯。

至於附子，必須沒有熱證才能使用；乾薑、肉桂，必須是寒證才能使用；血凝氣滯、上焦表熱，用升陽散火、補中益氣，調理沒有比參苓白朮散更好的；散火調理，沒有比八珍湯更適宜的。補中益氣湯加附子合和中散，內傷的病就都涵蓋了。十全大補湯合二陳湯，脾胃的病就都涵蓋了。

凡是上焦有濕熱的，用茯神、遠志，能使濁氣下降；在中焦使用它們，能使清氣上升。

參苓白朮散，是大人小孩都適宜的藥。使用砂仁，是用來行氣滯、燥濕氣，不可缺少。

這個人平時呈現陰脈，服用補藥不合適的，是因為他陰中的陽氣虛弱。應該補陰中的陽氣，用八味地黃丸。如果出現脈數，是細數脈，細數脈是不治之症。

這個人平時呈現陽脈，不能服用熱藥的，是因為他陽中的陰虛弱。應該補陽中的陰，用補中益氣湯。如果脈象見到數，是弦數脈，弦數脈沒有妨礙。

人參、黃耆、甘草，是退熱的聖藥。如果沒有細辛，怎能讓腎水上升？如果沒有乾薑、肉桂，怎能讓邪熱發散出來？

（王胥山說：這是針對治療虛邪、寒邪而言，與治療實邪、熱邪完全不同。）

肺氣應該收斂，但也有不能收斂的情況：疼痛時不能收斂，脹滿時不能收斂，全身腫脹時都不能收斂。也有不能宣發的情況：嘈雜時不能宣發。例如治療消中病，不適合用蓮子之類的藥物。

上焦血虛，當歸、肉桂多用，白朮少用。中焦血虛，白朮多用，如果血燥，就與當歸身並用。

下焦血虛，用熟地、肉桂；如果湧泉穴有火氣上衝，用黃柏。

四君子湯加入木香，治療胸中的滯氣。四物湯加入沉香，治療臍下的動氣。

如果氣虛，不用木香，改用黃耆；如果血虛，不用沉香，改用肉桂。

補脾同時兼顧補腎。例如腹痛腹鳴，可知是脾土虛寒。如果腎也虛寒，倘若只專一補脾，難免會有土克水的弊病，所以用藥要兼顧並施。

山藥、白茯苓、乾薑是用來補腎的，而補骨脂、大茴香、肉桂、枸杞子、熟地，則是在補脾之中，同時兼顧補腎。所謂補脾兼補腎就是這樣。

補腎同時兼顧補脾。例如小腹脹滿，可知是腎氣虛寒。如果脾也虛寒，倘若只專一補腎，難免會有水來侮土的弊病，所以用藥要概括性地兼顧。

補骨脂、肉蓯蓉、大茴香、肉桂，是用來溫腎的，而乾薑則既能溫腎又能溫脾。所謂補腎兼補脾就是基於這個道理。

補脾兼補腎時，不宜用白朮。補腎兼補脾時，不宜用熟地。另外兩種治法都不用小茴香，恐怕它會行散腎氣。

（錢登谷說：久瀉的話，白朮反而不宜用，因為它燥性強健，能滲洩土中的真氣。所以脾病長久的人，必須兼顧補腎，如果脾中有濕邪，又不可拘泥於此。）

凡是嘈雜，是脾陰不足，山藥應該多用；火旺，甘草應該多用；大便艱難，血燥，當歸應該多用；心神不寧，蓮子心、薏苡仁應該多用。忌用生地、熟地，因為脾臟厭惡補血的藥物。

陽氣虛弱而下陷，填充於命門，上部沒有氣來滋養而枯槁，應當大力升提舉起，使氣向上歸於肺，皮毛於是得以潤澤。因為陽氣不可下陷，下陷則陽氣化為火而陰氣斷絕了。陽氣上升則肺氣向下滋養，氣歸於肺，潤澤及於皮毛。