似證辨疑（3-1）

體內津液耗竭卻錯誤地使用利小便的方法。有因為津液內竭導致小便不利，而錯誤地使用了利小便的過失。人體的汗液與小便來源相同。

經書上說：天氣寒冷、衣服穿得厚，則氣行而化為小便；天氣炎熱、衣服穿得薄，則化為汗。

意思是說寒冷時小便多而汗少，炎熱時汗多而小便少。陽明腑病汗多而小便不利的，都是因為津液內竭，胡亂使用利小便的藥物會使虛者更虛，而小便更加不通了。

如果確實是裡證，熱在下焦，以及未曾大汗而小便不利的，才使用滲濕利水的藥品。

如果一見到自汗，或大汗之後小便不利的，這是津液內竭，千萬不要輕易使用利水藥。

兩感證必須區分傳經和直中。所謂兩感，是指陰經和陽經同時傳受病邪，表裡同時發病，例如膀胱與腎、脾與胃、肝與膽都受傷。如果與其他經脈同時出現症狀，那就是合病；或者表裡證同時出現，就不算是兩感了。

例如《活人書》認為應該先用四逆湯救裡，而《六書》則說不可救，應以攻邪為主，這兩種看法都是偏見，不是靈活的治法。

如果確實見到下利清穀（完穀不化），必須先救裡；如果確實見到煩滿口乾，則先攻裡。

大體原則是：傳經的兩感證先治表，直中的兩感證先救裡。或者救裡或者攻邪，以治療緊急的證候為上策。

（因為在陰經中要區分寒熱，在裡證內要辨別虛實，所以知道兩感屬於傳經或直中，不可拘泥於「傳中」二字，否則既然說是兩感，怎麼又能說是傳中？既然是傳中，怎麼又能稱之為兩感呢？）現以直中兩感為例：外部證候頭痛發熱，脊項強痛，是太陽表證；下利清穀，脈象沉遲無力，是少陰寒證。表證緊急的，以麻黃湯為主，加入溫熱的藥物。

（例如麻黃附子細辛湯就是這樣的方劑。）裡證緊急的，以四逆湯為主，加入發表的藥物，使表裡同時解除。

表裡都緊急則先治療其中一個。如果表邪盛於外而熱邪盛於內，稱為傳經兩感，外部證候頭痛發熱是太陽經，嗌乾口渴腹滿是少陰經，這樣就只用解表為主，加入辛涼藥物。

如果口渴腹脹滿，裡證緊急的，才敢攻裡，但必須加入辛涼解表藥，為什麼呢？

凡是傳經不能和直中同等看待。直中是寒邪直接侵入陰經，五臟已經危險，必須先救裡；傳經是從表入裡，如果裡證不急迫，只要有一絲表證，就必須先解表而後攻裡。《內經》所說的「逐邪必絕其源」就是這個道理。

例如陽明與太陽都盛於外，頭疼目痛發熱是陽明經病，腹脹自利口渴是太陰經病。

如果陽明經病尚在，宜以解肌為主加涼藥治裡；如果陽明腑病同時出現，用調胃承氣湯攻下。

例如少陽與厥陰證都盛於外，耳聾口苦發熱是少陽經病，口渴囊縮是厥陰經病。

少陽證緊急的以小柴胡湯為主，加入涼藥治裡；厥陰消渴囊縮的，則以承氣湯為主，加入柴胡、半夏治表。唉！

兩感證本來是難以救治的，但掌管生命的人如果能掌握靈活的治法，或許可以期望生存。

總之，兩感屬寒的，宜先救裡；兩感屬熱的，宜先解表。這是治療兩感的大法，也是治療兩感的靈活方法。

合病與並病。合病是合併的意思，或二陽經的形證同時出現，或三陰經的形證同時出現，稱之為合。

並是歸併的意思，先有二陽經的形證都發病，然後一陽經病在裡，一陽經的形證在表，才稱之為並。合病與並病的形證，要辨別在哪裡？

合病例如外部見到脊腰疼痛以及耳聾、脅痛，這是太陽與少陽的合病。

外部見到耳聾、脅痛，以及目痛、鼻乾，這是少陽與陽明的合病，這樣才稱之為合併病。

例如外部先見到腰脊強及耳聾、脅痛，後來耳聾、脅痛停止，只有腰脊項強，這是少陽並於太陽。

外部先見到耳聾、脅痛，後來目痛、鼻乾，鼻乾停止而只有耳聾、脅痛的，這是陽明並於少陽；外部先見到目痛、鼻乾及腰脊項強，後來只有目痛、鼻乾，這是太陽並於陽明。這樣才稱之為並病。

又說：一經的病邪未完全解除，又傳到另一經，也稱為並病。因為陽主動，動則合，合則並；陰主靜，靜則沒有合併的道理。

假如與陰經同時出現，或是兩感，或是表裡證同時出現，則不屬於合病、並病了。

張仲景說：三陽經有合病，有並病，陰經既然沒有合併，治療方法應當從表而不從裡，這是明確的了。

三陽合病，以解表、發表為主，看哪一經的形證多，就以那一經的藥物為主治療，再加入其他經的藥物，這是治療合病的大法。

至於並病，要看並於哪一經：並於太陽則發表，並於陽明經則解肌，並於腑則攻下，並於少陽則和解，這是治療並病的大法。然而三陽合病，間或有使用攻下的，是什麼原因呢？

因為三陽合病應當攻下時，外部沒有惡寒而必定有惡熱、譫語，已經合併陽明腑證，才可以用調胃承氣湯。如果有一絲惡寒，沒有見到惡熱譫語，誰敢攻下呢？

熱入血室。傷寒有熱入血室這一證候，白天神志清楚，夜間則譫語如同見到鬼的樣子，醫生誤認為是裡證，隨即大下；或者整天昏冒，不省人事；又誤認為是表證，隨即大發汗。邪氣在血脈，無論是誤攻裡或誤發表，必定導致不可救治。試想什麼是血？什麼是熱？

人身的血液，如同江河周流不息，隨著氣運行，在脈管之中。《內經》說：諸血都屬於脈。又說：脈是血液的府庫。

熱是邪氣。婦人感受寒邪，必定免不了發熱的病變，或者在病中月經恰好來潮，或者病後月經忽然斷絕，經血離去則血室空虛，熱邪乘虛陷入。

因為血液的源頭在心，心是血液的根本，又主管藏神。現在熱邪進入血室，使人昏冒、譫語，治療只能不要觸犯表裡，不要損傷胃氣，只有小柴胡湯來和解，或者用地黃湯。

倘若誤用其他藥物，使虛者更虛，直到死亡才停止；否則就聽任其自然痊愈，因為月經來潮則熱隨血去。

倘若月經剛斷的，證候像瘧疾一樣，其血必定凝結，凝結就是血滯不行，用小柴胡湯加紅花主治。如果誤認為熱入血室而當作表證或裡證治療，那麼生死就在片刻之間，危險啊！

胎前傷寒。胎兒依賴血液滋養，血液流失則胎兒不能存活。孕婦如果感受寒邪，大發汗會損傷血液，大攻下會損傷陰液，都能動胎。

《內經》說：奪汗者無血。如果發汗攻裡，必須先以安胎為主。外部有表邪，用四物湯為主，加倍加入黃芩、白朮，佐以蘇葉、乾葛、羌活、柴胡，這就是孕婦的解表藥。

外部有半表半裡證，用小柴胡湯去掉半夏，加倍加入黃芩、白朮，這就是孕婦的和解藥。

內部有裡證，用四物湯加入黃芩、白朮，佐以大黃、厚朴、枳實，這就是孕婦的攻裡藥。

假如證候危急，非用猛烈藥物不能攻邪，就應當救母親而不救胎兒。如果拘泥於保胎，那麼母親也救不了了。《內經》說：婦人懷孕，用毒藥該怎麼辦？岐伯說：有病邪在，用藥不會損傷母體，也不會損傷胎兒。對於大積大聚的病，攻去大半就停止。

所說「有故」，是指母親有病邪；「無殞者」，是指不會損傷母親；也就是說救已經存在的生命，不救尚未出生的胎兒；「亦無殞者」，是說胎兒也沒有損傷。這是說毒藥只攻邪氣，邪氣去除病就好了，那麼胎兒也安穩，所以說不損傷。

所說「衰其大半而止」，例如發散表邪，汗出一半就停止，不可過度發汗；攻下時，下一半就停止，不可過度攻下。恐怕汗多或下過度，會損傷陰血，胎氣也受損。治療孕婦用藥的困難就是這樣。