痞積癥瘕門主論（1）

書上說：積聚的道理大小是一樣的，但是大人正氣強壯沒有積滯，小孩正氣虛弱積滯就多，所以關於積的論述偏重於兒科。

之所以不談痢疾、腹瀉、疳積這三種病，而只談積，是因為這是治療未病（尚未發作的疾病）的根本。

更不先談六聚，而先談五積，這是從比較難治的方面來說。

聚和積，都是因為食物不能消化，陰血凝聚而成，根源相同而名稱不同。

經典說：積是五臟所生成，聚是六腑所形成，氣積聚起來叫做積，氣聚集起來叫做聚。

聚屬於陽氣，所以陽氣浮動而不安定，它的氣運轉不定，遇到阻滯就停止，發作沒有固定位置，疼痛沒有固定地方，氣旺時會逐漸消散，不治療也會自己好。

積屬於陰氣，所以陰氣沉重而潛伏，蓄積在一處而不運行，發作有固定位置，疼痛不離開那個部位，陰屬裡，治療比較困難。

積有固定的地方，屬於有形的血；聚沒有固定的部位，屬於無形的氣。積塊是痰和食物積滯而成，積，就是死血。

凡是面色黃、浮腫，腹部脹滿、腸鳴虛響，小便像油一樣，毛髮枯焦發黃，下痢赤白，眼珠黃赤，全身虛腫，腹部尤其發熱，吃東西時肚子疼，昏沉困倦多睡的，都是積的徵候，應該趕快治療。

如果發展到面色發白、呼吸急促，或者面色發黑、兩眼直視，乾嘔不能吃東西，腹瀉剛止又瀉，腹部緊繃如鼓，頸項軟弱、口噤不開，手腳都細小，這些都是不治之症。

然而有五臟積的名稱，有癥、瘕、痞、癖四種證候的區別；有食積、乳積、氣積三種積的分類，以及虛積、實積、驚積等各種積的不同。先提出五臟的積來詳細說明。

肝的積名叫肥氣，在左脅下，形狀像倒扣的杯子，有頭有腳，像龜鱉的樣子。

心的積名叫伏梁，從肚臍以上開始，大小像手臂，向上到達心臟下方。脾的積名叫痞氣，在胃脘部，像盤子一樣覆蓋著。肺的積名叫息賁，在右脅下，像大杯子一樣覆蓋著。

腎的積名叫奔豚，從少腹部發作，向上到達心臟下方，像小豬奔跑的樣子，有時向上有時向下，也沒有固定時間，這就是五積的徵候。

癥，按壓時可以觸及，也像五積一樣不會移動；瘕，是假借物體形成形狀，像魚、鱉、石瘕之類。痃，是皮膚厚，在肌肉之間可以看見。癖，是偏僻，在體內隱蔽的地方結聚，外面看不見。

乳積，是嘔吐和腹瀉同時發生，呼吸有酸臭味，因為餵乳失調所引起的。

食積，是腹部堅硬、發熱、口渴，有時腹瀉有時嘔吐，腸鳴腹痛，因為飲食過量而得的。

氣積，是腹痛啼哭叫喊，大便像螃蟹吐的泡沫一樣，因為東西觸犯到小孩，或者吃了母親氣鬱的乳汁而得的。

虛積，是乳汁食物不消化，全身浮腫，在虛弱的情況下受到積滯。

實積，是肚子發熱、大便乾硬，身體發熱口渴，愛吃東西容易餓，是實熱蘊積所致。

驚積，是因為驚嚇時給東西吃，口氣穢濁、面色發黃，腹部疼痛。

治療的方法，寒的用溫藥，熱的用清藥，實的用行散藥，虛的用調補藥，驚的用和解藥。

治療積，只有挨積、磨積、消積、化積的方法，沒有用猛烈瀉下的道理。

丹溪說：凡是積證不可用瀉下藥，只會損傷真氣，病也去不掉，何況積的形成，是正氣不足，然後邪氣盤踞在那裡，就像小人在朝廷，是因為君子衰弱的緣故。

正氣和邪氣勢不兩立，一方勝則另一方負，邪氣日益旺盛，正氣日益削弱，不攻擊去除它，危亡就會隨之而來，然而攻擊太急，正氣反而受傷。初、中、末三種階段的治法，不可以不明白。

初期是病邪剛開始，正氣還強，邪氣還淺，可以承受攻伐；中期是得病漸漸久了，邪氣較深，正氣較弱，可以承受一邊攻伐一邊補養；末期是病魔纏綿已久，邪氣侵襲，正氣消耗殘損，就只能承受補養了。

因為積的意義，不是一朝一夕形成的，所以去除它也應當有漸進的過程，攻擊越急，就越損傷正氣，正氣受傷就不能運化，而邪氣更加牢固了。

更應該審察清楚是哪一條經脈受病，受傷的是什麼東西，順著它的原因來治療。

從前張子和動不動就說用下法，他的下法用得恰當。張仲景的三承氣湯審察得很詳細周密，可以下、不可以下、緊急下、用什麼藥治什麼積，分毫不差。

寒積用巴豆、感應丸，熱積用大黃、承氣湯，血積用桃仁、紅花，利水用牽牛、甘遂，水中的血用虻蟲、水蛭，蟲積用檳榔、雷丸。

現在的人因為害怕而不敢用下法，是不明白的過錯；毫無忌憚而胡亂使用，是殺人的罪過；對於虛弱的人應該扶助正氣，斟酌情況推動盪滌，千萬不要魯莽傷害人的壽命。

五積應該從鬱的角度來論述，《難經》所說的因為受到克制自己的邪氣，傳到自己所克制的臟腑，正好遇到該臟腑旺盛的時候，抗拒而不接受，於是停留成為積，這些都是因為抑鬱不舒暢而受到邪氣，所以五積六聚，治療都按照鬱證來判斷。

伏梁是心的鬱，肥氣是木的鬱，痞氣是土的鬱，息賁是金的鬱，奔豚是水的鬱，鬱就是氣不舒暢而抑鬱成積，不只是聚可以用氣來說明。

所以治療積的方法，以理氣為先，這樣津液就能流行，積聚怎麼會形成呢？然而更不可以不兼顧補益。因為強壯的人氣行通了就沒事，虛弱的人氣滯留就成為病。

所以積之所以成為積，根本在於氣虛血弱的人，所以說強壯的人沒有積，虛弱的人才有積。

善於治療積的人，不必問是哪條經哪個臟，一定先調理中氣，使病人能夠飲食，氣血就旺盛了，積滯自然消除，即使是壯實而應該消導的人，也應當同時服用補血補氣的藥。經典說：大積大聚，雖然可以攻伐，但只能使它衰減一半而已。

所以消積到一半的時候，就純用甘溫的藥物調養，使脾血健運，那麼剩下的積不用攻伐也會自行消退，這就是所謂的培養正氣則邪氣自然消除，就像滿座都是君子，那麼一兩個小人自然沒有容身之地；如果想要等到積全部消除才停止，那麼胃氣還能剩下多少呢？

積聚痞塊的證候，都是內在的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情所引起的，如果一定要用五臟傳變克制來解釋成積，不是也求之過深了嗎？

因為氣血榮衛在全身上下周流，沒有一刻停息，一旦七情觸動了五志之火，火性向上燃燒，只有上升沒有下降，導致氣、液、水、穀不能正常運行，停滯留下來成為積是必然的。

丹溪說：氣不能結成塊狀聚積，塊是有形的東西，是由痰、食積、死血所形成的。

大凡在中間的是痰飲，在右邊的是食積，在左邊的是血塊，用什麼來說明呢？

左關是肝膽的位置，藏血液；右關是脾胃的位置，藏飲食。所以左邊有積就是血塊，右邊有積就是食積；而中間是水穀出入的道路，五志之火熏蒸水穀就變成痰飲，所以中間有積就是痰飲。治療方法要根據病因，按照它的類別來治療。大致上積的初期多屬於寒，積的時間久了就變成熱了。

應該知道新病久病的差異，來區分使用辛溫、辛平、辛涼這三種藥物的適宜情況。

然而人的積塊、疝氣、心腹等疼痛，本來多屬於熱，而方中又常用肉桂、附子等熱藥，卻又不發生藥毒，是因為各種積和各種疼痛喜歡溫熱而厭惡寒冷，熱藥與病情相合，何況積久成鬱，火邪已經很深了，如果遇到寒反而更嚴重，遇到熱反而更喜歡，兩熱相從，這就是所謂的「亢則害，承乃制」，是從治法。

世人看到他們用熱藥沒有被熱所誤，就認為這是屬於沉寒痼冷，任意使用熱藥，導致真氣被侵蝕，陰血乾枯，就無法救治了。

我曾進一步論述，醫生被疾病所困擾的，只有陰虛難以補益，久積難以去除，所以「玉山自倒」說的是陰虛，「養虎遺患」說的是久積。

人如果得了這兩種病，必須節制慾望來養性，內省來養神，淡泊從容，自得其樂，然後交給醫生治療，才能夠為你保全生命。

癥，是因為飲食不當而得的。症狀是脅肋刺痛，心胸煩悶，吃不下東西，嘔吐、噁心，時間久了不治療，漸漸形成癥結。

又說：食結的證候屬於陰，陰主靜，所以癥固定在一個地方而不移動。

瘕，是因為損傷血而得的。它的症狀是胸膈煩悶，疼痛牽引到少腹部，有時會向上衝擊到心胸，雖然不阻礙飲食，但漸漸形成瘕結，又叫做血結。

然而這和癥，總的來說都是因為榮衛都虛弱，風寒侵襲於外，飲食停滯於內，時間久了不能消化，邪氣就會合併於陰而形成癥；邪氣合併於陽就形成瘕。

瘕是假借物體的形象，活動不停，來去沒有規律，有時兩脅之間有像石頭一樣的塊，按壓就痛，不按就輕一些，時間長了不好，就會面色發黃、肌肉消瘦，肚子硬而脹，腹部出現青筋，白天涼晚上熱，食慾減少、吃泥土之類，變成疳積。

治療應該調理脾胃，磨積消疳，不是一天兩天可以治癒的。