大便不通（2-1）

陰結證，只要觀察既沒有火熱的症狀，又沒有火熱的脈象，或者這個人喜歡溫熱、討厭寒冷，就可以知道不是陽證。既然沒有邪氣，為什麼會大便閉結不通呢？原來這種證候有兩種，一種是因為陽虛，一種是因為陰虛。

凡是下焦陽虛，就會導致陽氣運行不暢；陽氣運行不暢，就不能夠傳送，使得陰寒凝滯在下方，這是陽虛引起的陰結；下焦陰虛，就會導致精血枯燥；精血枯燥，就會使津液無法輸布，腸道乾枯，這是陰虛引起的陰結。

所以治療陽虛引起的陰結，只要補益其陽氣，陰寒自然化解；治療陰虛引起的陽結，只要壯其陰液，大便自然通暢。以上關於陰結這一證候，雖然從氣血的角度區分應當如此。

然而血虛的人，也必然有氣機運行不暢的情況；氣虛的人，難道說血就完全沒有問題嗎？

大體上，虛證兼有熱象的，應當從血分論治；虛證兼有寒象的，應當從氣分論治。這是重要的法則。

只是當今的人們，只知道有熱秘，卻不知道有冷秘，所以《局方》中有半硫丸，海藏有已寒丸之類，都是治療此病的良藥，應當仔細辨察。

如果想要同時溫補，似乎不如八味地黃丸和理陰煎這類方劑更為巧妙。（同上）

少宰蔣恬菴，服用了五加皮酒，於是患上了大便秘結，四天以來，腹中脹悶，服用大黃一錢，大便通暢後又再次秘結。

我說：這是腎氣衰弱，津液不充足，錯誤地使用疏利之法，只會加重乾燥。

用六味地黃丸的藥材煎成湯劑，加入人乳一杯，白蜜五錢，服用兩劑後大便就通暢了，十天就康復了。

（《必讀》）（按：薛氏曾治療一位老儒，大便不通，肚腹不脹，脈象洪大而虛，這是陰火內耗，用六味丸治好。）

血虛證：血虛導致津液枯竭而引起秘結的，脈象一定細小澀滯，面色沒有光澤，大便雖然柔軟，但用力也排不出來。用大劑量的四物湯加陳皮、甘草、酒紅花，或導滯通幽湯、益血丹（用當歸、熟地）。

血少兼有熱象的，脈象洪數，口乾，小便短赤，大便乾硬，用潤燥湯、活血潤燥丸，或四物湯加酒芩、梔子、桃仁、紅花。

（《準繩》）或者有血虛的病人，脈象像蔥管一樣大，發熱而大便乾燥的，千萬不能發汗，發汗就會更嚴重地耗傷津液，導致閉結而死，這是醫生造成的死亡。（《正傳》）

蓄血證：有人大便閉結不通，用手按壓腹部疼痛劇烈，難受得要死，心中煩躁，坐臥不安，好像有火熱，但是小便卻又清長。

人們以為是有硬糞留在腸道中，誰知道是有瘀血積聚不散呢？

蓄血這種病症，傷寒病中經常出現；現在這個人並沒有感受風寒邪氣，為什麼也會有蓄血的病呢？

不知道人體的氣血，無時無刻不在經絡中流通，一旦有鬱結不順，氣就會鬱塞不通，血就會停滯不散，於是瘀積在皮膚就形成癰腫，停留在腸胃就造成疼痛，搏結成塊，阻礙了傳導運化的機能，隔斷了糟粕排出的通道，大腸因此就不通暢了。治療方法應當通利大腸，輔助以驅逐穢濁的藥物。

然而草木藥物，可以疏通無形的結滯，卻不能疏通有形的結塊。

血是有形的物質，必須用同樣有形的藥物來制約它，才能進入其中而散開結塊。方劑用抵當湯治療，一劑藥下去大便就通了，立刻疼痛就消失了。（《辨證錄》）

肥胖之人的濕熱證：肥胖的人平時痰飲濕熱積聚較多，因病常常導致大小便不通，腹部脹滿不能進食，氣逆喘促，病勢嚴重不得不使用攻下法。有的多次攻下仍不能通利，有的反覆攻下才通暢，有的攻下之後就腹瀉不止。

大體上，平時濕熱較重的人，大便不通，天數雖然很多，但結糞很少，排出的不過是溏薄的糞便、垢膩之物，甚至突然腹瀉不可遏制。常常有熱邪去除後寒象隨之而起，正氣隨著脫失，立即變成呃逆的證候。

因為這本來屬於濕熱病，溫補會助長本病，苦寒只會傷損胃氣，常常到了無法救治的地步。

如果一開始就知道是濕熱痰積，用導痰湯多加薑汁、竹瀝，送服滾痰丸，嚴重的再用控涎丹攻下，這樣才是正確的治法。

如果耽誤了，濕熱上湧的勢頭就會加劇，胃中的津液全都變成濁穢，即使有對證的方劑，也無法取效。凡是大便不通而腹中有雷鳴聲響的，攻下後一定沒有結糞。

因為肥胖的人攻下後，常常有滑脫泄瀉不止的危險；瘦弱的人發汗後，常常有乾熱不退的禍患，不可不知道。（《醫通》）谷瘦（見潤燥方中。）

逐漸形成膈噎：秘結日久，逐漸發展成膈噎。因為陰不能沒有陽，水不能沒有火，水火相互資助，上下交通，營衛運行，自然潤澤。

如果幽門不通，就會氣往上衝；吸門不開，就會噎塞。所以說，乾燥秘結而大便不通，氣機不得上下交通的，治療在於幽門。（《醫統》）

治療有不適合猛峻攻下的情況：關格不通，三焦約束的病，病因在於營衛的痞塞不通。

哺乳後大便困難，以及老年人的秘澀病，又因為津液不足，只能使用潤滑的方法來通利，用滋潤的方法來濡養。

如果使用峻猛的藥劑攻下，就會導致糟粕不通，正氣受損，不可以不知道。（《聖濟》）

老年人的臟腑不能用大黃，老年人津液少，所以會秘澀，如果再服用大黃來瀉下，津液都會耗去，一定會再次秘結，而且比以前更嚴重。只能服用寬潤大腸的藥物，比如《養生必用方》中的二仁丸就是，再用槐花末煎湯淋洗也很好。風藥會使腸道乾燥。

還有一種風秘的患者，應當用檳榔七聖丸，雖然方中有大黃，但要斟酌服用，不要讓它導致腹瀉就可以了。

還有婦人產後大便秘結，需要四五天、六七天不通的，是因為出血已經很多，津液缺少，濃煎紫蘇湯喝一兩盞自然就會通暢。如果過一天仍不通，服用《局方》中的大麻仁丸三十丸。（《醫說》引《醫余》）

初虞世說：我歷來觀察古人使用通利藥物，大多使用降氣之類的藥物，因為肺氣不下降，大腸就不能傳送，所以用杏仁、枳殼、訶子等藥就是這個道理。

另外，老年人、虛弱的人、風病患者，津液少，大便秘結，經書上說澀滯的要用滑潤的方法，所以用胡麻、杏仁、麻子仁、阿膠之類就是。

現在的人學醫不效法古人，胡亂斟酌用藥，每當大便秘結乾燥，就用峻猛的藥物盪滌腸道，既耗傷了津液氣血，大便反而更加秘澀，還可能產生其他疾病。（《婦人良方》）

元氣薄弱的人，凡是患傷寒、雜病、病氣不足等病，而有大便不通的，只要觀察他的胸腹下焦，如果完全沒有脹滿痞塞、急迫下墜想解大便等症狀，這說明體內本來沒有實邪，即使十天二十天不解大便，也沒有妨礙。千萬不能因為大便不通，就勉強疏導。

因為他的胃口還沒有開，飲食還沒有進，全靠中氣作為防禦的根本，只要等到邪氣漸漸消退，胃氣漸漸調和，自然就會通暢，不值得憂慮。

如果腸道本來沒有滯留阻塞，而勉強通利，導致泄傷胃氣，於是造成正氣不能勝邪氣的情況，或者邪氣因此內陷的情況，這些危害在不自覺中產生，而人們大多不知道，要認識到這一點，謹慎對待。（《景岳》）

秘結證，凡是屬於老年人、虛弱的人、陰臟體質的人，以及產後、病後、多汗之後，或者小便過多，或者失血、大吐、大瀉之後，常常有患燥結便秘的。

因為這不是氣血虧虛，就是津液耗損，凡是這類情況，都必須詳細辨察虛實，不可輕易使用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，以及承氣湯、神芎丸等方劑。雖然今天暫時得以通暢，但加重了虛弱，導致根本日益枯竭，那麼明天的秘結一定會更加嚴重，更沒有可用的藥物了。

何況虛弱的人，幸運地後門（肛門）堅固，這是最長壽的徵兆，雖然有澀滯不通，也必須緩慢治療，只要用養陰等方劑漸漸調理，沒有不滋潤通暢的。

所以病家和醫家，凡是遇到這類情況，千萬不可性情急躁追求快速，以免自己導致失敗，造成後悔莫及。（同上）

黃蠟包丸：丹溪治療一人，胃虛有積滯，大便不通，不能進食，用藥將備急丸用黃蠟包裹，穿一個孔，讓病人服用三丸，取其不傷胃氣，所以能夠慢慢消化到達幽門而出。第二天排出結糞約一升左右，接著用調理藥而痊癒。

（《六要》）（按：此出於《正傳》，是虞氏的治驗，現在引用丹溪大概是錯誤，但《正傳》文字繁冗，所以從此處引用。）

胃虛很嚴重的病人，瀉藥藥性峻猛，不能下行，反而會向上嘔吐，應當用丸藥，用蠟包裹後吞服，不傷胃氣，使它到達幽門，藥物才能發揮作用，這是明智者的話。（《醫讀》）（應當參看《積聚》篇。）

清利諸方：三黃湯，治療下焦熱結，不能大便的方劑。