滯下（3-1）

虛實的辨證，實證必須是形體氣力強壯、脈象滑利充實，或者平時放縱飲食、或者多腹脹滿堅硬疼痛，以及年紀輕、新得病、脾氣尚未受損的人，才可以使用治標的方法，輕微的用行氣通利，嚴重的用瀉下法。

虛證的辨別，有形體虛弱的人，有面色青白的人，有脈象雖然緊數但無力無神的人，有脈象出現真弦而內裡空虛看似實證的人，有平素陽氣虛衰的人，有平素飲食清淡的人，有偶爾觸犯生冷食物的人，有偶爾感受雨水陰寒的人，有偶爾因為飲食不調的人，有年老體衰脾氣虛弱的人。

以上這些證候，凡是平時沒有放縱飲食而突然患瀉痢的，這一定是因為吃了瓜果，或者飲食稍微涼了一點，偶然損傷胃氣而造成，到底有什麼積滯，又有什麼熱邪呢？

總之只有脾氣虛弱的人多有這種證候，所以治療這類病人只適合溫和調養脾腎，只要使脾溫暖，寒邪就會去除，這就是驅逐邪氣的方法。（《景岳》）

至於認為紅色屬熱、白色屬寒，也不是確切的論斷。如果真是這樣，那麼紅白相兼的痢疾，難道真是寒熱同病嗎？必須根據症狀和色脈來辨別，之後寒熱才不會混淆。

須知寒證必定伴隨虛證，熱證必定伴隨實證，再從虛實的角度詳細審察，寒熱就更加清楚了。

腹脹滿、厭惡進食、劇烈疼痛怕按壓的，是實證；煩躁口渴想喝水、喜歡冷怕熱的，是熱證；脈象強而有力的，是實證；脈象數而滑的，是熱證。除此之外就沒有不是虛寒的了，而在症狀相似的時候更要仔細審查。

比如把口渴當作實熱，好像對；但不知道凡是瀉痢，必然喪失津液，津液在下流失則在上乾涸，怎麼會不渴？更應當根據喜歡熱飲還是冷飲來區分虛實。

把腹痛當作實熱，好像對；但不知道痢疾出自臟腑，腸胃必定受傷，膿血剝蝕肌膚，怎麼會不痛？更應當根據疼痛的緩急、按壓是否可緩解、臟腑的陰陽屬性、腹部的脹與不脹、脈象的有力無力來區分虛實。

把小便黃赤短少當作實熱，好像對；但不知道水分隨著痢疾流失，小便必然不長，津液因為陰分虧損而減少，尿液因此變色，更應當根據小便的熱與不熱、津液的乾涸與不乾涸、尿色的光澤與不光澤來區分虛實。

把裡急後重當作實熱，好像對；但不知道氣機下陷則脾胃不能收藏，陰液耗盡則肛門不能閉合，更應當根據病程的新久、體質的強弱、脈象的盛衰來區分虛實。（《必讀》）

虛實應當辨別。比如腹痛拒按的是實證，喜歡按壓的是虛證。

膿血稠黏、多次去廁所卻不能排便的是實證，來不及提起衣服就泄出的是虛證。

沒有經過瀉下治療而出現後重的是實證，已經經過瀉下治療仍然後重的是虛證。

邪氣實的後重，大便排出後稍微減輕（稱為糞前墜滯），過一會兒又後重（邪氣未盡）；虛滑的後重，大便排出後更加嚴重（稱為糞後重），過一會兒稍微好轉（相比嚴重時略鬆，因為氣機復升）。

凡是痢疾中的所有症狀，比如煩渴、咽乾、舌黑、腫脹之類，都有虛實的區別，不能一概認為是實證，應當仔細辨別。（《醫碥》）

冷熱。冷痢，是由於腸胃虛弱，感受寒氣，腸虛就會泄瀉，所以形成冷痢。

凡是痢疾的顏色青、白、黑都是冷痢，顏色黃、紅都是熱痢。所以痢色白，食物不消化，稱為寒中。診其脈，沉則生，浮則死。（《病源論》）（按：脈候是經文。）

長久冷痢，是由於腸虛而寒邪積聚，所以冷痢久久不斷。廩丘公說：所有下痢都是寒證。

凡是人腸中的大便，有寒則經常鴨溏，有熱則乾燥。人們看到病人身體發熱而下痢，就說是熱下，這是錯的。

平時經常自己節制飲食，衣服被褥調節適當，這個人沒有宿寒，大便自然正常。

身體強壯的人恰好發散，穿薄衣吃冷食，體表有熱不覺得裡冷，但胃內潛伏寒冷，寒冷就導致下痢；現在開始發熱而下痢，應當給予理中湯，加一枚大附子，連續服三四劑，再使微汗出，微汗出則熱退，不再想吃冷的，胃氣溫暖，下痢和發熱都好了。

素有宿寒的人，他經常自己患病，寒冷踏濕地，就像腳踩凍地，或者衣被單薄都會發病。風下最為兇險。什麼是風下？迎風吹腰腹，冷氣透入體內而突然下痢的，難以治療。（同上）

熱痢的證候，這是由於腸胃虛弱，風邪挾帶熱邪侵襲，腸虛就會泄瀉，所以形成熱痢。它的顏色黃，如果熱盛，就黃中帶紅。（同上）

祭酒林謙之說：韶州醫生劉從周治病有功，見解很不平凡，而且有效驗，他說：大凡痢疾，不必問赤白然後判斷冷熱證。

如果手足溫暖則是陽證，只需先服五苓散，用小米湯調服，接著服感應丸二十粒就會痊癒。

如果感覺手足冰冷則是陰證，應當服用溫暖的藥，比如已寒元、附子之類。這樣治療痢疾沒有不效的。這個方子曾親自用過有效。

有人夏天患痢疾，一天六七十次，用五苓散兩服立刻停止。

（《百一選方》）（按：這個治法難以相信，暫且保留。）

凡是腹痛後重，小便短少，口渴喜歡冷飲，大腸口乾燥結，這是挾熱下痢。

如果腹痛，口不渴，喜歡熱飲，小便清長，身體不發熱，腹部喜歡熱手熨燙的，（評曰：痢疾與傷寒不同，有很多不渴喜熱飲、便清身不熱、腹喜熱熨卻仍然屬於火症的情況，這不可以作為依據，）這是挾寒下痢。（《醫貫》）

凡是瀉痢寒熱的辨別，如果確實是熱證，那麼必定怕熱喜冷，不想要衣被，非常口渴喝水，喝多也無妨，或者小便赤澀疼痛，或者下痢純血鮮紅，脈象必定滑實有力，形體氣色必定躁急多煩。

如果沒有這些實熱的各種證候，而瀉痢仍然不止的，必定是虛寒。（《景岳》）

它的證候的冷熱，不在於議論糞色的赤白，有赤色卻是冷證、白色卻是熱證，只在於審察糞色的淡薄稠濃與手足的溫涼。

因為四肢是諸陽的根本，陽虛則身體雖然溫暖，手足必定冰冷，臍下必定寒冷，口不渴，久痢可能口渴，不喜歡飲食，安靜自臥，小便通利，或者腸鳴，或者腹痛，糞水淡薄，或者多次去廁所卻排不出，或者血水，或者黑血，脈象必定沉遲細小，這是陰證。用熱來勝寒，使陽平抑陰。

陽盛則身體大熱，手足溫暖，臍下必定熱，乾嘔口渴想喝水，或者高熱，或者膿血，或者紫血，脈象必定浮洪實數，這是陽證。用寒來勝熱，使陰和陽。（《會解》）

如果血色暗如瘀血，服用涼藥後所下更多、更頻繁的，應當作冷痢治療，適合用理中湯，或者四君子湯加肉豆蔻、木香各半錢。

（《要訣》）（按：《醫通》說：凡是血色紫暗，屢次服用涼藥而所下更多，當作冷痢治療。所以血色像豬肝、紫草、莧菜汁的，非炮姜不能治。又《三因》說：凡是血得熱則沸騰所以鮮紅，得寒則凝滯所以瘀暗。這是戴氏所根據的。）

赤白（血痢）。凡是痢疾都是由榮衛不足，腸胃虛弱，冷熱之氣趁虛入侵停留於腸間，虛則泄瀉，所以形成痢疾。

但是痢疾出現紅白，是因為熱邪入侵血分，血滲入腸內則成紅色。冷氣進入腸道，與腸間津液搏結凝滯則成白色。冷熱相交，所以紅白相雜。嚴重的形狀像膿涕而混雜血液。

輕微的白色膿液上有紅色血絲薄血，形狀像脂肪腦髓，世人稱為魚腦痢。（《病源論》）

血痢，是因為熱毒侵入血分，進入大腸的緣故。血液隨著氣在經絡中循環，運行於臟腑，平時沒有停滯積聚。

毒熱之氣侵襲，遇到腸道虛弱的人，血液滲入腸中，腸虛則泄瀉，所以形成血痢。身體發熱的會死，身體寒冷的可生。診其關上脈芤大，就會便血，突然下血數升。（同上）

認為紅色屬熱、白色屬冷，這是醫者的言論，眾口一詞，我認為這是古人的說法，未曾有卓越的論斷。為什麼呢？

認為紅色屬熱、白色屬冷，紅白相兼是冷熱不和，只知道大綱，而痢疾有變化輕重的區別，只得到粗淺而得不到詳細，知道其一而不知道其二了。（《史載之方》）

下痢紅白，世俗說寒熱相兼，這種說法仍然是錯誤的。難道不知道水火陰陽寒熱，就像天平一樣，一頭高則另一頭必低，一方盛則另一方必衰，怎麼可能寒熱都在腸胃中很盛而同時形成痢疾呢？

總的原則：下迫窘痛、後重裡急、小便赤澀，都屬於燥熱，而下痢白色的必定多有這些症狀，那麼是熱證就很明白了。（《原病式》）