內傷外感辨似（1）

內傷的脈象雖大，但見於氣口（右手關前）；外感的脈象雖大，但見於人迎（左手關前）。頭痛方面，內傷是時痛時止，外感是持續疼痛。惡寒方面，內傷得溫暖就會緩解，外感即使靠近烈火仍感寒冷。發熱方面，內傷的熱在肌肉，用手捫按，熱從內部向外透發；外感的熱在皮膚，用手捫按，內部熱度較輕。自汗方面，內傷自汗伴有氣短、聲音低怯無力；外感自汗則氣粗、聲音高亢。手的溫度，內傷是手心熱，外感是手背熱。鼻息方面，內傷鼻息氣短而喘促，外感鼻息氣促而鼻鳴。飲食方面，內傷是不想進食，外感是厭惡食物。口渴方面，內傷是初病即渴，但飲水不多；外感是三日後才渴，飲水較多。

【註解】內傷和外感的脈象都可能出現「大」的脈象。內傷的脈象是氣口（右手關前）大於人迎（左手關前），不像外感的脈象是人迎大於氣口。

內傷和外感都會引起頭痛。內傷的頭痛是時痛時止，不像外感的頭痛是持續不斷地疼痛。

內傷和外感都會怕冷。內傷的怕冷，穿上溫暖的衣服就能緩解；不像外感的怕冷，即使靠近烈火也仍然覺得寒冷。

內傷和外感都會發熱。內傷的發熱，熱在肌肉，用手捫按，感覺熱從內部向外透發；不像外感的發熱，熱在皮膚，用手捫按，內部熱度較輕。內傷和外感都會自汗。內傷的自汗，伴有氣短乏力、聲音低怯；不像外感的自汗，氣粗有力、語聲高亢。內傷和外感手都會發熱。內傷的熱是手心熱；不像外感的熱是手背熱。內傷和外感都會鼻部不適。內傷的鼻息是氣短而喘促；不像外感的鼻息是氣促而鼻鳴。

內傷和外感都會食慾不振。內傷的不想吃東西，是口中無味；不像外感的不想吃東西，是聞到食物就厭惡。內傷和外感都會口渴。內傷的口渴，是一發病就渴，但喝水量很少；不像外感的口渴，是三天後才開始渴，而且喝水量很多。（此處提及「補中益氣湯」）

補中益氣湯能升發清陽之氣。此證因熱邪耗傷元氣、氣機下陷，故脈象虛大而洪。症狀包括頭痛、體表發熱、自汗、心煩、口渴、怕冷怕風、疲倦無力、懶得說話、不想動彈，一動就氣喘吁吁。方中「保元」（即人參、黃耆、甘草）甘溫能除大熱；當歸養血、白朮補氣，共同補益脾經；佐以陳皮降濁、疏散滯氣；升麻、柴胡引導胃中清陽之氣上升。若陰火導致腎躁，可加生地、黃柏；若陽熱導致晝夜心煩，可合用硃砂安神丸以瀉火安神。

【註解】補中益氣湯治療內傷病證，其病機是清陽之氣下陷。病因是勞役過度，熱邪耗傷元氣，所以脈象虛大而洪。內傷的頭痛，是時作時止。內傷的體表發熱，常伴有自汗。心煩，是因為氣虛而厭惡煩勞。口渴，是因為氣機下陷，不能蒸騰氣化水液。怕冷怕風，是因為體表氣虛，衛氣不固。疲倦無力、懶得說話，是因為中氣不足，不能周流全身。一動就氣喘、上氣不接下氣，是因為氣虛不足以呼吸。「保元」指的是人參、黃耆、甘草，這三味藥組成的方劑叫保元湯。

方中以當歸為臣藥，調和脾血；白朮補益脾氣。佐以陳皮降濁氣、疏散胸中滯氣；升麻、柴胡升發清陽之氣，從胃中引導陽氣上升。若陰火時常表現為躁熱，可加黃柏、生地，以補水救陰。若陽熱導致晝夜心煩，可合用硃砂安神丸，以瀉火安神。（此處提及「調中益氣湯」）

調中益氣湯所治的脈象，可見弦、洪、緩、沉、澀等相兼。症狀有濕熱導致的肢體倦怠、骨節痠痛；氣短、心煩；身體時而肥胖時而消瘦；口中泛沫、食入即吐；耳鳴、耳聾；胸膈不舒暢、飲食無味；大小便失調、完穀不化的腹瀉或大便帶膿血。方用「保元」（人參、黃耆、甘草）加升麻、柴胡、蒼朮、陳皮、黃柏。若去掉黃柏，加入木香，也稱為調中益氣湯。

【註解】調中益氣湯也用來治療內傷病證。其病機是清氣下陷，濁氣上逆，清濁之氣相互干擾，並且兼有濕熱，所以會出現大小便不調、完穀不化的腹瀉或大便帶膿血等症狀。

這個方劑（調中益氣湯）與補中益氣湯，雖然可以互相闡發，但它們的症狀和脈象卻不能不加以區別。

內傷病證，脾胃的元氣一旦虛弱，其他四臟就會失去協調，所以五臟的脈象會相互混雜地出現。因此，肝的弦脈、心的洪脈、脾的緩脈反而出現在上部（寸部）；按壓時感覺沉澀，這是肺脈反而出現在下部（尺部）。身體四肢沉重倦怠，是氣機不能周流。骨節痠痛，是血液不能濡養。氣短，是中氣虛乏。心煩，是心血不足。身體忽而肥胖忽而消瘦，是因為（心）火（暫時）侵犯了（脾）土的部位，陽氣上並於體表。

（陽氣上並時）血脈隨之向上運行，上部氣血充盛，所以面色紅赤、身體顯胖；（陽氣下並時）血脈隨之向下運行，上部氣血空虛，所以面色青白、身體顯瘦。這就像現在所說的虛損病人，早上面色青白、身體消瘦且怕冷，午後則面色紅赤、身體似胖且發熱。口中泛沫，是指口中泛起唾沫，這是脾臟不能輸布精微物質的表現。

「食出」，是指吃進去的食物又吐出來，這是胃氣虛弱不能受納的緣故。「耳鳴聾」，是指耳鳴、耳聾，這是陰火上衝的緣故。

胸膈不舒暢，是濁氣阻滯的緣故。飲食無味，是胃氣受傷的緣故。

「二便不調」，是指大便有時腹瀉有時不瀉，小便有時通利有時不利，這是脾濕不能分清的緣故。「飧」，是指完穀不化的腹瀉，這是脾虛濕邪不能運化的緣故。

「血膿」，是指大便後有時見到膿液或血液，這是脾濕鬱久化熱釀成的。

「保元」，指的是保元湯，也就是人參、黃耆、炙甘草，再加上升麻、柴胡、蒼朮、陳皮、黃柏。

去掉黃柏，加入木香，也稱為調中益氣湯，這是因為對於熱象較少而氣機不和的病人比較適合。（此處提及「升陽益胃湯」）

治療內傷的升陽益胃湯，適用於濕邪偏多、熱邪偏少，壓抑了清陽之氣上升的情況。症狀包括疲倦無力、懶得吃東西、身體沉重疼痛、口苦、舌頭乾燥、大小便不正常。身上像被冷水灑到一樣的怕冷，這屬於肺的病症；面色暗淡、心情不舒暢，這是陽氣受傷的表現。方用六君子湯（人參、白朮、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏）為基礎，加入白芍、黃連、澤瀉、黃耆、羌活、獨活、柴胡、防風。

【註解】內傷導致氣虛，濕邪偏多、熱邪偏少，壓抑了春天生發的清氣，使其不能上升，這是脾胃的證候，適合服用此湯（升陽益胃湯）。其症狀是疲倦無力、懶得吃東西、身體沉重且疼痛、口苦、舌頭乾燥。

「便不常」，是指大便不調，小便次數頻繁不正常。像被冷水灑到一樣的怕冷，是衛氣不足，屬於肺與皮毛的病症。面色暗淡、心情不舒暢，這是陽氣受傷而不能舒展的表現。

「六君」，指的是人參、白朮、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏這六味藥。

在六君子湯的基礎上，加入白芍、黃連、澤瀉、黃耆、羌活、獨活、柴胡、防風，這就是升陽益胃湯。（此處提及「補脾胃瀉陰火升陽湯」）

補脾胃瀉陰火升陽湯，用於治療火邪偏多、濕邪偏少，睏乏脾陽的證候。雖然它與升陽益胃湯的證候有相似之處，但沒有大便不調、小便頻數、怕冷（屬肺病）和陽氣受傷（心情不舒暢）的症狀。

方中用人參、黃耆、甘草補益脾胃之氣；用柴胡、升麻、羌活升發陽氣；用石膏、黃芩、黃連瀉降陰火。因為長夏季節濕氣當令，所以加入蒼朮。

【註解】內傷導致氣虛，熱邪偏多、濕邪偏少，陰火困阻脾臟，陽氣不能上升，這是脾胃的證候，適合服用此方（補脾胃瀉陰火升陽湯）。

這個方劑所治療的證候，雖然與升陽益胃湯的證候相似，但沒有大便不調、小便頻數、像被冷水灑到一樣怕冷的肺病症狀，以及面色暗淡、心情不舒暢的陽氣受傷症狀。（以下為）內傷病中補中益氣湯、調中益氣湯、升陽益胃湯等方劑的加減法：

冬天加乾薑、肉桂、草豆蔻、益智仁；秋天加白芍、白豆蔻、縮砂仁、檳榔；夏天，或腹中有氣上衝時，加黃芩、黃連、黃柏；春天加風藥（如羌活、獨活、防風等）來鼓動清陽之氣上升；長夏季節，身體沉重困倦、精神不振，加人參、麥冬、五味子、澤瀉、茯苓、蒼朮。如果肺中有熱而咳嗽，則減少人參的用量或去掉人參。

春天（針對咳嗽）加金沸草、款冬花；夏天加麥冬、五味子；秋冬季節加連根節的麻黃。頭痛加蔓荊子；頭痛劇烈加川芎；頭頂痛、腦後痛加藁本；劇烈的頭痛（苦頭痛）加細辛。身體沉重、疲倦懶動，或者嘔吐呃逆，屬於痰厥頭痛的，加半夏、生薑。

口乾、咽喉乾燥，或者體表發熱，加葛根以生津、清解胃陽。大便乾燥秘結，加元明粉；血虛腸燥加當歸；血實腸燥加桃仁；熱邪實結加大黃。心下痞滿脹悶，加木香、砂仁、黃連、枳實、厚朴；如果胃中寒冷，則減少黃連的用量，並加入炒乾薑。

胃痛加草豆蔻；胃寒或吐唾沫加益智仁。氣機滯悶不暢，加青皮、白豆蔻、木香。腹痛加白芍、甘草，並仔細審查：有熱加黃芩，有寒加官桂。臍下疼痛加肉桂、熟地黃。

體內體外煩躁疼痛，加當歸以調和血脈。脅下疼痛或拘急，加甘草、柴胡效果很好。身體沉重、腳軟無力，加防己、蒼朮、黃柏。身體疼痛、發熱，加藁本、防風、羌活。

【註解】冬天加乾薑、官桂、草豆蔻、益智仁，是為了幫助陽氣。秋天加白芍、白豆蔻、縮砂仁、檳榔，是為了幫助收斂乾燥之氣。夏天加黃連、黃芩、黃柏，是為了降陰火。

或者腹中有氣向上衝逆，這屬於陰火上衝，即使不是在夏天也要加上（黃連、黃芩、黃柏）。

春天加風藥，指的是羌活、獨活、防風、藁本這一類藥物，用來輔助人參、黃耆等藥，能夠鼓動清陽之氣上升。

長夏季節，身體四肢沉重困倦，精神不振，加入人參、麥冬、五味子，是擔心暑熱會耗傷元氣。加入澤瀉、茯苓、蒼朮，是為了去除脾臟的濕氣。

肺中有熱而咳嗽，減少人參的用量，是為了避開肺熱。春天加金沸草、款冬花，是為了疏散肺中的風邪。夏天加麥冬、五味子，是為了保養肺氣。冬天加連根節的麻黃，是為了疏散肺中的寒邪。頭痛加蔓荊子，是為了引藥入太陽經。頭痛劇烈加川芎，是因為它上行作用迅速。頭頂痛、腦後痛加藁本，是因為它能入督脈。劇烈的頭痛（苦頭痛）加細辛，是因為它能走少陰經。

痰厥引起的頭痛，伴有身體沉重、疲倦懶動，或者嘔吐痰涎，加入半夏、生薑，是為了治療痰氣上逆。

口乾、咽喉乾燥，或者體表發熱，加入葛根，是為了生津液、解肌表。

大便乾燥秘結，加元明粉。血虛導致的乾燥，加當歸。血瘀實證導致的乾燥，加桃仁。熱邪實結導致的乾燥，加大黃。心下痞滿脹悶、氣機不舒暢，加木香。食物不消化，加砂仁。心下鬱結有熱，加黃連。心下氣機鬱結，加枳實。胃氣壅塞不通，加厚朴。

如果胃中寒冷，或者是在冬天，就要去掉黃連，加入炒乾薑。胃痛加草豆蔻。胃寒或吐唾沫加益智仁。氣機脹滿不舒暢，加白豆蔻、青皮。腹痛加白芍、甘草。仔細審查：如果有熱加黃芩，有寒加官桂。臍下疼痛加肉桂、熟地黃。

腹內或體表有刺痛感，這屬於血液運行澀滯不暢，加入當歸來活血。脅下疼痛或感覺拘急收縮，加入甘草、柴胡，來調和肝氣。

身體沉重、腳軟無力，加入防己、蒼朮、黃柏，是為了去除體內的濕熱。

身體疼痛、發熱，加入藁本、防風、羌活，是為了疏散在表的風邪。（此處提及「清暑益氣湯」和「清燥湯」）

長夏季節，濕氣和暑熱相互交結而致病。如果暑邪偏多，就用清暑益氣湯來治療，其功效是清暑益氣。症狀包括自汗、發熱、心煩、口渴、疲倦、氣短、食慾不振、小便澀少、大便稀溏。方用補中益氣湯去掉柴胡，加入黃柏、澤瀉、麥冬、五味子、蒼朮、神麴、葛根、青皮。如果濕邪偏多，則會形成痿證或厥證，用清燥湯來治療。清燥湯是在前方基礎上，加入生地、豬苓、茯苓、柴胡、黃連，並去掉葛根、青皮。

【註解】長夏季節，暑熱濕氣炎熱蒸騰，相互交結而致病。如果暑邪偏多、濕邪偏少而致病，其症狀是自汗、身體發熱、心煩、口渴、疲倦困乏、氣短、食慾不振、小便澀少、大便稀溏，適合用清暑益氣湯。這個方子就是補中益氣湯去掉柴胡，加入黃柏、澤瀉、麥冬、五味子、蒼朮、神麴、葛根、青皮。如果濕邪偏多、暑邪偏少而致病，則會形成痿證或厥證。

症狀表現為腰部以下痿軟無力，難以轉動身體，走路姿勢不正，兩腳歪斜，適合用清燥湯。

清燥湯就是在清暑益氣湯的基礎上，再加入生地、豬苓、茯苓、柴胡、黃連，並去掉葛根、青皮。（此處提及「升陽散火湯」和「火鬱湯」）

因血虛、胃氣虛弱，又過度食用生冷之物，導致陽氣鬱遏在脾，用升陽散火湯治療。症狀表現為肌膚、筋骨、四肢感到睏倦發熱，用手捫按感覺燙手，熱度非同尋常。方用羌活、獨活、白芍、防風、升麻、柴胡、葛根、人參、炙甘草、生甘草、大棗、生薑。如果是火鬱證，則加入蔥白，去掉人參、獨活。對於怕冷、脈象沉數的火鬱證，這是用發散的方法來治療。

【註解】「二草」指的是炙甘草和生甘草。「惡寒」是指身體雖然有像這樣燙手的發熱，卻反而感覺怕冷。

如果脈象是沉數的，就可以知道是火邪鬱遏在肌膚裡層，適合用這個方劑（升陽散火湯）來發散。（此處提及「白朮附子湯」和「加味理中湯」）

內傷病中，屬於水邪（腎）來侵犯土（脾）的病症，表現為寒濕證，用白朮附子湯治療。症狀有流涎、流涕、腹部脹滿、時常小便次數多、腳軟無力、疼痛不止，以及腰、背、肩胛、眼、脊背等處疼痛，還有睾丸冰冷、陰部隱隱作痛且時作時止。方用蒼朮、附子、五苓散（豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝）、陳皮、半夏、厚朴。如果是虛證，則適合用理中湯（人參、乾薑、白朮、甘草）加上附子、茯苓、蒼朮。