痰飲留伏論（1-1）

喻昌說：痰飲的病症，留和伏這兩種意義，最難明白。前面所論的留飲，是停留在體內不離開；伏飲，就是留飲中潛伏在體內更深處的。

留飲有時會離去，伏飲則始終不離去，留和伏的含義，已經可以看到一部分了。

而《金匱》的深奧義理，哪裡是簡短的言詞能說盡的？我恭敬地陳述如下：《金匱》論述留飲有三處，伏飲有一處。

說心下部位有留飲，病人背部寒冷像手掌那麼大，稱為留飲；脅下疼痛牽引到缺盆，稱為胸中有留飲；病人氣短而口渴，四肢關節都疼痛，這是說胸中有留飲。

阻滯壓抑上焦心肺的陽氣，而成爲陰鬱，那麽它深入背部的部分，有寒無熱，並且阻礙督脈上升的陽氣。

而背部寒冷如手掌大，無非是陽火內鬱的現象；脅下是手足厥陰經上下循行的脈，而足少陽經的脈，從缺盆經過季脅，所以脅下牽引缺盆而疼痛，是留飲偏於阻滯，木火不能伸展的現象。

飲邪停留在胸中，氣短而口渴，四肢關節疼痛，是肺不能運行氣機，脾不能輸布精微的現象。

合併三條來看，心、肺、肝、脾，痰飲都可以停留在那裏而連累它們！這個道理不是更明顯了嗎？

至於伏飲，則說膈上有痰病，胸滿氣喘咳嗽嘔吐，發作時惡寒發熱，背痛腰痛，眼淚自行流出，病人身體震顫、肌肉跳動劇烈，必定有伏飲。

這是說胸中是陽氣所主宰的地方，留飲阻滯壓抑其陽氣，就不能發動，然而重陰終究難以完全遮蔽太陽，有時陽氣伸展，陰邪沒有地方容納，忽然嘔吐發作，那留飲就可以排出了。

如果更加潛伏停留不出，那是三陽之氣，伸展之後又彎曲，太陽不伸展，就出現寒熱、腰背痛、流眼淚；少陽不伸展，風火的變化，鬱結而併入陽明土中，陽明主肌肉，於是身體震顫、肌肉跳動而劇烈。留飲潛伏而不離去，它造成的危害就像這樣更大。

然而留飲、伏飲，張仲景沒有論述治法，我（喻昌）從它們遏止壓抑四臟三腑的陽氣來尋求治法，那麼所說的應該用溫藥調和，難道不切合這個病證，而趕快用它來通暢陽氣嗎？

所說的苓桂朮甘湯，雖然治療支滿目眩，難道不切合這個病證，而可以仿照它的用意嗎？所以必須深刻理解這個例子，才可以跟他討論過去的治法。

後代的人不明白《金匱》的道理，胡亂生出五飲六證的說法，就以王海藏的明智，在五飲湯方下說：一留飲在心下；二支飲在脅下；三痰飲在胃中；四溢飲在膈上；五懸飲在腸間。而用一個統一的方劑來治療它們，這是多麼淺薄啊！

再按：痰飲總的來說是一個病證，但病因卻有兩種。痰由於火引起，有熱無寒；飲由於濕引起，有熱有寒，這就像有溫泉而沒有寒火的道理一樣。

人體內部熱氣鬱結，氣血凝滯，蒸騰津液，凝結成痰，都是火的變現。水液因濕氣而產生，留戀不散，積累成飲。究竟飲證，由熱濕釀成的多，由寒濕釀成的少。

因為濕沒有固定的體性，春天叫風濕，夏天叫熱濕，秋天叫燥濕，冬天叫寒濕。三個季節主熱，一個季節主寒，熱濕比寒濕多三倍。

《內經》說濕土太過，痰飲為病，用各種熱藥治療，並不是指痰飲屬寒。

後代人不理解，胡亂使用熱藥，藉此作為藉口，豈知凡是治療下侵的邪氣，先從外部解除，所以治療濕邪偏勝，也不避開熱藥來發散它的表邪，而攻裡自然不避開寒藥了。

何況在開始時就不能發汗，而積聚的陰邪阻遏身體中的陽氣，也必須借助溫熱來伸展陽氣，陰邪才能迅速離去。如果就把它當作隨便使用、常規運用的方法，難道不愚蠢嗎！

論苓桂朮甘湯 痰飲是陰邪的現象，阻滯壓抑陽氣，用這種陽藥來化氣，以伸展陽氣，這是正確的方法。這裡所主治的卻是胸脅支撐脹滿、目眩，是什麼原因呢？

《靈樞》說心包的脈，發生變動就會病胸脅支滿，那麼痰飲積聚在心包，其病必然如此；目眩，是因為痰飲阻礙胸中的陽氣，不能佈散水精到脾土。

茯苓治療痰飲，伐腎邪，滲利水道；桂枝通暢陽氣，調和榮衛，疏通經絡；白朮治療風眩，燥濕化痰水，消除脹滿；甘草配茯苓，就不會助長脹滿反而泄滿，本草也說甘草能下氣，消除煩滿，所以用它。

論苓桂朮甘湯和腎氣丸兩個方劑 《金匱》說：短氣，有微少的飲邪，應當從小便去除它，用苓桂朮甘湯主治。腎氣丸也主治。

同時列出兩個方劑，其精妙義理更加彰顯，在首卷辨息論中，已經詳細說明了張仲景分別呼吸來論述疾病的宗旨。

現在短氣也區分呼氣和吸氣，各出一個方劑。呼氣短，用苓桂朮甘湯來通暢陽氣，陽氣化氣則小便就能排出。

吸氣短，用腎氣丸來通暢陰氣，腎氣通暢則小便的關門就通利了。

一言半句之間，無不是精華蘊藏，這就是聖人之所以為聖人吧！

論大小青龍湯 溢飲的證候，水飲泛溢到體表，榮衛都因此不利，必須仿照傷寒病榮衛兩傷的方法，發汗來散除水飲，而榮衛通暢、經脈運行，則四肢的水飲也散去了。

究竟大青龍昇天而行雲雨，小青龍鼓浪而奔滄海，治療飲證必定以小青龍為第一要義。

合論十棗湯和甘遂半夏湯兩個方劑 傷寒病，脅下痞滿而疼痛，用十棗湯攻下痰飲。

雜病雖然不能和傷寒相比，但懸飲引起內部疼痛，部位在脅下則相同，何況脈象出現沉弦，如果不趕快攻奪其邪氣，邪氣必定不離去，脈象必定不恢復。所以用十棗湯，不嫌它過於峻猛。凡是病在脅下而應當用下法的，必定仿照這個為例。

至於甘遂甘草湯治療留飲，微妙而通達玄理，不是深入聖人境界，不能製定這個方劑。《內經》只說：留者攻之罷了。

張仲景於是分析義理以窮盡其變化，無形的氣，熱結在胃，就用調胃承氣湯攻下；熱結在腸，就用大、小承氣湯攻下。有形的飲邪，痞結在胸，就用陷胸湯攻下；痞結在脅，就用十棗湯攻下；留結在腸胃之間，就用甘遂半夏湯攻下。

治法說：病人脈象伏，病人想要自行下利，下利後反而舒暢，雖然下利，但心下仍然堅滿，這是留飲想要離去的緣故，用甘遂半夏湯主治。

脈道被留飲阻隔，伏而不行，其證想要下利，下利後反而舒暢，似乎留飲要離去，然而雖然想要離去卻不能離去。

心下仍然堅滿，可見留飲的末端，已經到達腸，留飲的根本，仍然附著在胃，不剷除其根本，飲邪必定不離去，所以設立這個方劑。

甘遂和甘草是藥性相反的，把它們合在一起使用，讓它們向留著的根本，盡力一舉剷除，使得留著的邪氣離去，而藥性的根也已經不存在了！正是《內經》“有故無殞”的含義。

又加入白蜜一同煎煮，使藥力留戀，不致於衝入沒有病邪的地方。

其中用半夏、芍藥，是入土中來製成其上滿，半夏補益脾土，芍藥抑制肝木，這是多麼神奇啊！

後世的方書，把甘草刪去，神奇變成了拘泥腐朽，制定根本、建立理論，都是中等以下的人所做的事了，究竟有什麼益處呢？

合論木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯、防己椒目葶藶大黃丸三方 三方都治療支飲，向上進入膈中，但有淺深次序的分別。

第一個方劑先治肺，中間一個方劑專門治肺，後一個方劑兼治肺臟所傳的腑。因為支飲向上進入膈，逼近心肺，暗中援助腎邪。

原文說：病人氣喘胸滿，心下痞硬堅滿，面色黧黑，脈象沉緊，患病數十日，醫生用吐法下法沒有治好，用木防己湯主治；虛證的即愈，實證的三日復發，再服不愈的，去掉石膏加入茯苓、芒硝。

因為支飲向上進入，阻礙氣機則氣逆於肺間，而為氣喘；阻礙血液則血液雜揉心下，而為痞硬堅滿，腎氣向上呼應，它的顏色是黑的，血液凝結的顏色也是黑的，所以黧黑色出現在面部。

然而暫且放緩心腎的治療，先治其肺，肺的氣機運行，則飲邪不上逆而都解除了。

木防己味辛溫，能消散留飲結氣，又主治肺氣喘滿。石膏辛甘微寒，主治心下逆氣，清肺定喘。人參甘美，治療氣喘、消除膈飲，補益心肺不足。

桂枝辛熱，通暢血脈，開通結氣，宣導諸氣，在氣分服用即愈。

如果飲邪在血分，深入連接下焦，必定痊癒後復發，所以去掉石膏這個氣分藥，加入芒硝進入陰分，開通痞結，消除血滯。石膏與茯苓，去除心下堅滿，並且抑制腎邪。

葶藶大棗湯，大瀉肺氣，也是因為氣機停滯所以津液積聚罷了。

防己椒目葶藶大黃丸，治療腹滿、口舌乾燥、腸間有水氣的證候，這是肺氣鬱結於上，導致水飲不能運行於下，而燥熱很嚴重，用這個丸劑緊急通調水道，來解救肺氣的鬱結，不治上面而治下面，所以用丸劑。