水腫脈論（3）

討論黃耆芍藥桂枝苦酒湯與桂枝加黃耆這兩個方子。本文說：黃汗這種病，身體腫脹，發熱出汗而且口渴，症狀像風水，汗液沾濕衣服，顏色純黃像柏樹汁，脈象自然沉伏，這是怎麼得到的呢？

老師說：因為出汗時進入水中洗澡，水從汗孔進入而得到此病，應用黃耆芍藥桂枝苦酒湯來主治。

黃汗這種病，兩腳自然發冷，假如發熱，這屬於歷節；吃完飯就出汗，又身體經常在傍晚盜汗，這是勞氣；如果汗出之後反而發熱，時間久了身體一定會肌膚甲錯；發熱不止，一定會產生惡瘡；如果身體沉重，出汗後立刻減輕，時間久了一定會身體肌肉跳動，肌肉跳動就是胞中疼痛，又從腰部以上一定會出汗，腰部以下無汗，腰髖部鬆弛疼痛，好像有東西在皮膚裡面的樣子，嚴重的不能吃東西，身體疼痛沉重，煩躁，小便不順暢，這叫做黃汗，用桂枝加黃耆湯主治。

這兩個證候大同小異，前一個證候是因為出汗而衛氣不固，外在的水侵入搏擊於榮分，鬱結而化為熱。

熱盛就會腫脹而且發黃，熱盛就會耗傷津液而產生口渴，所以用黃耆來固護衛氣，用桂枝原方加入苦酒，引導藥物進入榮分，散去水寒之邪。

只是衛氣虛弱多汗，不在於發表，所以不用生薑、大棗來協助胃氣，所依靠的是黃耆充實衛氣的強大力量罷了。

後一個方子用桂枝湯全方，喝熱稀粥幫助出汗，加入黃耆固護衛氣，因為病人發熱，而且兼有自汗盜汗，發熱所以用桂枝，多汗所以加黃耆。

病人發汗後仍然發熱，邪氣沒有完全去除，勢必從表來解除，出汗後身體立即輕快，身體不沉重，時間久了身體肌肉跳動、胸中疼痛，又是因為過度出汗而損傷了衛外的陽氣，同時也傷了胸中的陽氣。

腰部以上有汗，腰部以下無汗，是陽氣通而陰氣不通，上下痞塞阻隔，更適宜用黃耆固護陽氣，桂枝通達陰氣。

黃汗與歷節有區別，陽火獨自壅塞在上部稱為黃汗；陰水獨自積聚在下部導致兩小腿發冷；陽火旺盛影響到肌肉就會發熱；陰水寒涼侵犯到筋骨就會歷節疼痛，來源相同但流向不同。

吃完飯就出汗，是食物進入所助長的陽氣，與勞氣相互搏擊而散出成為汗，以至於氣門不能閉合，津液經常外泄，傍晚成為盜汗。甲錯，是指皮膚之間枯澀，像鱗甲錯雜出現。

發熱不止，熱邪進入肌肉腠理，一定會產生惡瘡，停留結聚成癰膿。

腰髖部鬆弛疼痛，好像有東西在皮膚裡面的樣子，就是《內經》所說的痛痹，遇到寒冷就像蟲行之類。小便不順暢，是津液從汗液外泄。不能吃東西，是脾胃氣虛不能消化食物。身體沉重，是衛氣不能充滿肌肉。煩躁，是胃熱向上熏蒸心肺。治療黃汗的方法，都在這裡闡發了。

討論《金匱要略》的桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯與枳朮湯。本文說：氣分病，心下堅硬，大如盤子，邊緣像旋轉的杯子，是水飲造成的，用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主治。

又說：心下堅硬，大如盤子，邊緣像旋轉的杯子，是水飲造成的，用枳朮湯主治。

心下，是胃的上方。胃中的陽氣不能布散，心下就被水飲這種陰邪占據，堅硬腫大像盤子，阻礙了上下出入的平坦通道，只能從邊旁輾轉通行，雖然總歸是陽氣不能伸展所致。

然而有陰證和陽證兩種情況，陽氣虛弱而陰氣乘虛侵入，凝結在心下，必須用桂枝湯去掉走陰分的芍藥，而加入麻黃、附子、細辛，來驅散胸中的水寒。

因為少陰主內，水寒向上侵入，就依照少陰溫經散寒的方法來治療。所以方劑後面說：應當出汗，汗出時像蟲子在皮膚中爬行就會痊愈。

可見胃中的陽氣不能布散，胸中的陽氣也虛弱，胸中陽氣虛弱，連衛外的陽氣也不固密，所以出汗時，像蟲子在皮膚中爬行，仍然顯現陽氣滯澀的現象。假如不是桂枝、麻黃、細辛，配合附子的強大力量，心下的水寒，能夠散逸到皮膚中去嗎？

水寒散去，就像烏雲消散見到太陽，而心下堅硬腫大的部位，豁然空虛了，這是神奇的治療。

至於有陽邪自行凝結在陽位，陰寒還沒有向上侵入的，只用枳實、白朮兩味藥，開散痰結，健運脾胃，那麼陽分中的陽邪，解除它自然很容易了。

討論海藏收集的仲景水氣例證。海藏在治療水腫這一門，力求詳細。

他設有水氣問難，追究脈象的有力無力，臟脈沉、腑脈浮，用藥的大致原則，意在闡明《內經》和仲景的理論，其實完全是後人的老套，其中沒有實際心得。

他說：高低、內外、輕重、表裡，隨經絡進行補瀉，關鍵在於詳細審察肺、胃、腎三條經絡，病就會痊愈，這句話最為扼要，然而終究沒有透徹。

《內經》明確說三陰結聚稱為水，三陰，就是太陰。

足太陰脾，手太陰肺，氣機結滯不行，就形成水病，而水的來源出自腎，所以少陰腎也主管它。只應當說肺、脾、腎，不應當說肺、胃、腎，為什麼呢？

胃不必要說，胃本來是水穀之海，五臟六腑的大源頭，脾臟不能輸布胃中的水精到肺，就病在中焦。肺臟不能疏通胃中的水道到膀胱，就病在上焦。腎臟不能掌管胃的關門，按時輸泄，就病在下焦。所以胃中積水泛濫，沒有止境罷了。

海藏舉出肺、胃、腎而遺漏了脾，對於至理不過是有一點未通達，原本不必議論，他的治療例證仍然用肺脈沉大腸脈浮、心脈沉小腸脈浮來說，這是沿襲下來的陋習。

哪裡知道臟腑各自區分浮脈和沉脈，而大腸小腸，不應當從上焦來分辨證候嗎？

至於他所收集的仲景水氣例證，則沒有窺見宮牆內的富麗美好，反而多了許多門外的邪說偏見了！

仲景論述雜病，對於水氣這一門，極其精確詳盡，唯恐足太陰脾的健運失職，手太陰肺的治節不行，足少陰腎的關門不開，以及其腑膀胱的氣化不行，所用的方藥，都不犯重虛的禁忌，立於沒有過失的地步。

海藏收集仲景治療肺癰的葶藶大棗瀉肺湯作為例證，這是想用瀉肺的方法，當作瀉水的方法了。

收集仲景治療傷寒痞滿連及兩脅，雜病支飲在脅下的十棗湯作為例證，這是想用瀉胸脅及膀胱的方法，當作瀉水的方法了。他怎麼敢於操刀殺人，而藉口仲景呢？

不但如此，而且假借後人治療水病的峻猛藥物，說是來源於仲景，說三化神祐丸就是十棗湯加牽牛、大黃、輕粉；除濕丹就是神祐丸加乳香、沒藥；元青丹又是神祐丸加黃連、黃柏、青黛，收集仲景的方劑來附會後人，罪不容誅了。

後來的人依樣畫葫蘆，更改一兩味藥，就成一個方子，不傷脾就是瀉肺，不瀉肺就是瀉膀胱，以至於積水滔天，相繼沉溺，沒有一個人追悔從前用藥的過錯，正是因為由來已久了。

水病門中，成方上百個，要找一個能救治肺氣壅遏郁結，而伸展其治節功能的方劑，卻沒有。

要找一個能救治膀胱阻絕，而伸展其氣化功能的方劑，也沒有。

我節選幾個方劑，闡明發揮以備使用，臨證時自己用心化裁，這是所期望的。