虛勞脈論（5）

內部有瘀血，皮膚粗糙如鱗甲，兩眼昏暗發黑，應當緩和裡急、補益虛弱，用大黃䗪蟲丸主治。

按：《金匱》明確指出七傷是食傷、憂傷、飲食傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡榮衛氣傷以及房勞傷，但後人不知根據什麼，認為七傷只是其中一種？

有人說七傷是指陰寒、陰痿、裡急精速、精少陰下濕、精滑小便苦數、臨事不舉，似乎專門針對腎傷而言，難道有五勞分主五臟，而七傷卻獨主一臟的道理嗎？

雖然人生中放縱過度損傷腎臟的情況很多，但總不能將它作為固定的名稱。所以虛勞證凡是屬於內傷的，有這七種區分。

所以虛勞發熱，沒有不是由瘀血引起的，而瘀血如果沒有內傷，那麼營衛運行正常，不會失去次序，瘀血從何而起？

這一定是因為飲食起居，不按時節，營衛凝滯不通，先形成內傷，然後隨著氣血阻塞的地方，血液瘀積，瘀積日久，牢固不可拔除，新生的血液不能周流灌溉，日積月累，這個人還有生存的可能嗎？

張仲景施展醫家的高明見識，用滋潤的藥劑來滋潤乾枯的血液，用蠕動嗜血的蟲類藥物來運行死血，命名為「緩中補虛」，難道不是把行血去瘀當作安中補虛的上策嗎？然而這只是世俗所稱的乾血勞的良好治法。

血液結聚在體內，手足脈象不相應的患者適宜用此方，再加入瓊玉膏等滋潤補益的藥物一同使用尤其妙。

我仔細審察其證候，皮膚粗糙如鱗甲，面目暗黑，以及消瘦不能飲食，全是營血瘀積在胃中，而表現在肌膚面目，所以五臟失去中焦脾胃的灌溉而虛弱到極點。

這與五臟本身疾病不同，所以可以用這個方劑，導出胃中的瘀血，以便納入穀物而流通營衛。

許州陳大夫傳授張仲景的百勞丸方說：治療一切癆瘵積滯，沒有經過藥物誤治而損壞證候的患者，適宜服用。

這與世俗所說的乾血勞又有什麼不同呢？陳大夫大概是擅長為國家謀劃的人吧。

方中用當歸、乳香、沒藥各一錢，虻蟲十四個，人參二錢，大黃四錢，水蛭十四個，桃仁十四個（浸泡去皮尖），以上藥材研為細末，煉蜜製成丸，如梧桐子大。

全部作為一劑藥，大約一百丸，五更時用百勞水送服，以排出惡物為度，之後服用白粥十日。百勞水就是張仲景所說的甘瀾水，是用勺子揚起百遍的水。

討論《金匱》附錄的《千金翼》炙甘草湯方，又名復脈湯，治療虛勞不足，出汗而胸悶，脈結代、心悸，行動如常，但不出百日，

病情危急者十一日死亡。按：這是張仲景治療傷寒脈代結、心動悸，邪氣少而虛弱多的聖方。

《金匱》沒有記載，因為《千金翼》常用此方治療虛勞，所以確實可以取信，因此得名為千金之方。

虛勞之體，多有表熱夾雜陰虛，所以其證汗出而胸悶，發汗固然不對，即使用藥治療陰虛也不對，只有用此方使得出汗而脈現、熱退，讓患者感到舒暢，真是聖明之法。

但是虛勞之人，胃中津液素來虛弱，不像傷寒暴病那樣邪少虛多，桂枝、生薑用量較多，服用後津液常隨熱勢向外泄越，津液既已外泄，難以收復，多有淋漓沾濕一晝夜的情況。

度過這一關後，趕快用本方去掉桂枝、生薑二味，三倍加入人參，隨後繼服，或許津液得以復生，從而營衛旺盛而各種虛弱盡皆恢復，豈是小補呢！

討論《金匱》附錄的《肘後方》獺肝散方。原文說：治療冷勞；又主治鬼疰，一家互相傳染。

按：許叔微《本事方》說：葛稚川說鬼疰是五屍之一疰。

各種鬼邪為害，其變化多端，大致使人寒熱淋漓，沉默不語，不能確知其所苦，而到處都不舒適，經年累月，逐漸困頓停滯，以至於死，傳給旁人，甚至滅門。

察覺到是這種證候的人，趕快取獺肝一具，陰乾研末，用水送服一方寸匙，每日三次有效。如果未見效再服，此方神奇良好。

再按：長桑君傳授給越人的禁方，各自傳給其弟子一人，到華佗死在獄中，其傳承就湮滅了。張仲景是醫中之聖，各種禁方難道不能盡窺其底蘊嗎？然而有道理而沒有事實的，不值得推崇；有事實而沒有道理的，也不值得推崇。

即使有道理、有事實，但用意很少達到先哲的境界，尤其不值得推崇。

如獺肝散並非不能殺蟲，但不能行血逐瘀，所以創製緩中補虛大黃䗪蟲丸一方，別具匠心。

而傳授給陳大夫百勞丸一方，加入人參，只作一劑服用，以取得迅速見效。大約在這個時候用力，可以期望達到十分之五的效果。

等到束手無策時，才取用獺肝來驅除蟲，蟲去了，這個人還能獨自存活嗎？

然而蟲也不可不去，《金匱》附錄《肘後方》的一方，難道沒有用意嗎！

附帶討論李東垣的補中益氣湯和益胃升陽湯兩個方劑。東垣認為飲食勞倦，內傷元氣，則胃脘的陽氣不能升舉，連同心肺之氣陷入中焦，而用補中益氣治療。

方中佐以柴胡、升麻二味，一從左旋，一從右旋，旋轉於胃的左右，升舉上焦所陷入的氣，不是從腹中升舉的。

如果清氣下入腹中，日久成為飧泄，也可以多用升麻、柴胡，從腹中升舉清氣。

如果陽氣未必陷下，反而升舉其陰氣，干擾陽位，造成的變化難道小嗎！

更有陰氣素來習慣上干清陽，而胸中之肉隆起成為䐜，胸間之氣彌散成為脹滿的人，如果誤用此法，則天翻地覆，九竅皆塞，有瀕臨死亡而束手無策的困境。

後人相傳，說此方能升清降濁，有見識的人也全都相信，醫事還可談論嗎！

至於補其中氣，聽任中氣自行升降，不用升麻、柴胡是可以的，用它們也是可以的；如果以升清的藥物，要求它具備降濁的功能，豈不是糊塗嗎？

附帶討論朱丹溪的大補陰丸和四物加黃柏知母湯兩個方劑。虛勞之證，陰虛的十有八九；陽虛的十僅一二。丹溪著有「陽有餘陰不足」之論，而定下這兩個方劑。與東垣的補中益氣之法，旗鼓相當。氣下陷而不能升，則用東垣法；火上升而不能降，則用丹溪法。兩位老先生深入道理的討論，各自達到極致，無可非議。

前面討論補中益氣能升清陽，如果誤用，反而升濁陰，因此我對它叮嚀告誡。

而丹溪的方法，使用它多不奏效，怎能不深入思考其原因呢？

我認為立法者沒有過錯，而用方者沒有掌握方中的奧妙，過錯四處出現，大概是對「陽常有餘，陰常不足」這兩句話，不曾細心推敲辨別罷了。

陽有餘的，占十分之七；陰不足的，占十分之三，這就是所謂的真正有餘、真正不足。

陽真正有餘，一切補陰的藥物，直接接受而無所畏懼，多用也無害，這樣補陰就是必需的。

如果陰不足者只存十分之三，而陽有餘者存十分之四五，也名義上有餘但實際並非真正有餘，終究也同樣歸於不足罷了。補陰的寒涼藥物，還敢恣意使用嗎？

不知道這個道理而恣意使用，豈止無效，之後轉為陰盛陽虛，出現完谷不化、盜汗等病患，終究陰的基礎已經在前面敗壞，即使想再補其氣，無奈藥物味道不能承載，所以再次叮嚀，使後人使用前人的方法，如同手持秤砣，在輕重之間權衡就可以了。

附帶討論嚴和用的耆附湯、參附湯兩個方劑。虛勞之類，陽虛的十中難道沒有一二，嚴氏的兩個方劑似乎不可缺少。

其方從《金匱》朮附湯衍生而來，投用得當，效果通神。

虛勞失血，適宜用它的尤其多，因為它善於治療龍雷之陰火。

但是以人參、黃耆為君，附子為佐，雖然每服一兩，不嫌其多，方中只用耆附各半、人參五錢、附子一兩，分三次服用，能不倒置嗎？【律十條】

凡是虛勞病，畏寒發熱的，衛虛則畏寒，營虛則發熱罷了。應當緩慢調和其營衛，使它們不相亢爭，則寒熱自然停止。

如果認為是外感少陽經主寒熱，用小柴胡湯治療，以至於汗多而衛氣受傷於外，大便溏薄而營血受傷於內，寒熱反而加重，這是醫生的罪過。