風濕論（1）

喻昌說：風和濕，這兩種氣沒有固定的形態，是隨著時間而變化的。

濕氣在冬季是寒濕，在春季是風濕，在夏季是熱濕，在秋季是燥濕，因為濕土寄旺於四季的末尾，它的氣總是隨著四季的氣而變化。我已經說過了，風也是這樣。

風在冬季是刺骨的寒風，在春季是舒暢的溫風，在夏季是南來的熱風，在秋季是淒涼的涼風。

《內經》說風是百病的開端，它的變化沒有常規，就是這個意思。

它侵襲人體時，風則上部先感受，濕則下部先感受，都是從太陽膀胱經進入的。

風邪傷害衛氣，濕邪流注關節；風邪屬陽而親近上部，濕邪屬陰而親近下部；風邪無形而居於體外，濕邪有形而居於體內；上下內外之間，邪氣互相搏擊，因此出現出汗怕風、氣短發熱、頭痛、骨節疼痛煩躁、身體沉重輕微浮腫等症狀。這本來應該用發汗來解除，但發汗的方法與常規不同。使用麻黃湯必須加白朮，或者加薏苡仁來去除濕氣。

使用桂枝湯必須去掉芍藥，加入白朮，嚴重的再加附子來溫暖經脈。

發汗又貴在緩慢而不貴在急促，急促則風邪去除而濕邪留存，緩慢則風濕都去除了。

那些不可發汗的情況，是因為風濕互相搏結，多夾雜陽虛，陽虛就不能發汗，只可用辛熱氣壯的藥物，扶助陽氣來驅逐濕氣罷了。凡是出現氣短，雖然是邪氣阻礙正氣，也應當考慮胸中陽氣虛弱。

凡是出現出汗、輕微氣喘，雖然是肺氣感受邪氣，也應當考慮真陽將要脫離，有眼力的人辨別它一定要及早。

《傷寒論》中，風濕互相搏結，是以冬季的寒濕來類比其他三個季節。

《金匱要略》痙濕暍篇中，風濕互相搏結，是以夏季的暑熱來類比其他三個季節。

書中說病人全身都痛，發燒，午後申時左右加重的，叫做風濕。這種病是因為出汗時當風，或者長時間貪涼造成的。難道不是夏天對著風、吹涼太久，而使汗孔閉塞嗎？午後申時加重，病在陽明經。

然而這與痙病中的牙關緊咬、熱邪深入、陽明經可用下法的證候不同，這種病只可發汗而不可攻下。為什麼這麼說呢？

《內經》說太陰經和陽明經互為表裡，在外連合肌肉，所以陽經感受風氣，陰經感受濕氣，因此風濕停留在太陰、陽明經，就是半表半裡的證候。

而全身的肌肉都疼痛，就是表明在表的邪氣沒有去除，所以可以發汗而不可攻下。

何況人體的氣，白天運行於陽經二十五周，清晨屬少陽，中午屬太陽，傍晚屬陽明。

午後申時加重，邪氣在陽明經，而太陽、少陽的氣還沒有完全退去，所以也可以發汗而不可攻下。

看《金匱要略》一則說：可以用麻黃加朮湯，發汗是適宜的，千萬不可以用火攻的方法。

再一則說：可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯，雖然沒有提到不可攻下，但是可以發汗不可攻下的意思，通過類比都可以看出來了。

如果攻下，就會使胃氣虛弱，風邪下陷，濕邪上湧，其中的變化就說不盡了。

那種濕氣流注關節的疼痛，脈象出現沉細的，就不是有外來風邪與它互相搏結，只叫做濕痹。濕痹，是濕邪痹阻了身體中的陽氣。

通利小便，陽氣就能通行無阻，而關節的痹阻也就解除了。

假如小便已經通利，而關節的痹阻沒有解除，一定是這個人的陽氣被濕氣牽制，無法向外發泄，或者只有頭部有汗，而身體沒有汗，反而想要蓋被子、向火取暖，那就應當微微發汗來疏通陽氣。

因為關於風濕相搏的文字，錯綜出現不一致，難以融會貫通，所以一併論述到這裡。

「暍」是中暑的稱呼，《左傳》記載在樹蔭下庇蔭中暑的人，這個名稱由來已久了。後世把活動時得病的叫做中熱，靜止時得病的叫做中暑。那麼道路中暑的人，可以說是靜止時得病的嗎？動靜這兩個字，只能區分外感和內傷。活動時得病，是外感天空太陽的暑熱。

靜止時得病，是因為躲避天空太陽的暑熱，反而受到陰濕風露、瓜果生冷的傷害，這種情況是有的。時令是小寒、大寒，人感受了叫做傷寒；時令是小暑、大暑，人感受了就是傷暑。勞苦的人，冒犯寒冷和暑熱，所以多患寒暑病。

安閒保養的人，如果沒有飲食、房事勞損來招引寒暑，那麼寒暑就沒有途徑侵入。所以富貴和貧賤的人，東南西北各地，治法是不相同的。

體內濕氣多的人，最容易中暑，這是因為兩者互相感召的緣故。體外的暑熱蒸騰引發體內的濕氣，兩種氣相交會，於是導致中暑。

所以肥胖的人濕氣多，夏天千方百計避暑，反而被暑邪所中，是因為不能避開身體的濕氣，就不能避開天上的暑氣。

益元散驅散濕氣從小便排出，夏天服用它可以解暑，由來已久了。但是身體壯實濕氣多的人適合用它。

清瘦沒有濕氣的人，津液被時令消耗，應當用生脈散來補充津液。

如果用了益元散，胡亂通利小便，耗竭了下焦的津液，乾枯立即就會到來。

何況暑熱蒸騰引發的濕氣，即使是肥胖的人也多有內裡夾雜虛寒，因而導致霍亂吐瀉、冷汗四逆，常常關係到性命的，如果只依賴益元散解暑驅濕，反而促使臟腑氣絕的情況比比皆是，難道可以不辨證而輕易使用嗎？

不僅如此，凡是見到汗多的體質，就不可以通利小便。

因為胃中只有這些津液，既然已經向外泄出，又再向下運行，這就是所謂立刻匱乏的方法。

張仲景稱之為無陽，如果脈象出現短促、結代，那麼離死亡就不遠了。

中暑突然昏倒不省人事，叫做暑風。大致有虛實兩種情況，實證是痰的實證，平時積聚痰濁。

痰濁充滿經絡，一旦感受盛暑，痰濁阻滯氣機，突然昏倒流口水，這是濕與暑合病中最嚴重的。應該先吐出痰，然後清解暑熱，還是比較容易處理的。

虛證是陽氣的虛弱，平時陽氣衰微不振，陰寒之氣已經主宰很久，一旦感受盛暑，邪氣侵襲其虛弱之處，這是濕暑病得自虛寒的類型。應該在回陽的藥物中兼顧清解暑熱，最難處理。朱丹溪說火熱的時令能使金屬熔化、石頭銷蝕，哪裡有什麼陰冷呢？這種說法未免偏執，十句當中不免有兩三句的錯誤。

峨眉山的積雪，自古以來沒有融化，難道因為其他山不是這樣，就說夏天的曠野和寺廟都是熱火嗎？

人體有積聚的陰寒，甚至連熱水、火都不能使其溫暖，和這有什麼不同呢？

《內經》說沒有病的要探求，虛弱的要追究，可見不只是有邪氣、實證需要探求追究。

據我淺見，大黃龍丸，有中暑昏死的人，灌下去立刻甦醒的，難道不是一個證明嗎？

偶然也有中氣的人，被七情所傷，氣機突然厥逆沒有痰，應該用蘇合香丸灌服。許學士說：這是氣突然厥逆造成的，氣恢復了就好了。即使不吃藥也會痊癒，但甦醒之後暑邪則應該清解。

夏天人體的陽氣，因為出汗而向外泄散；人體的陰液，因為炎熱而向內消耗。

陰陽兩方面都不足，張仲景對於中暑病，禁用發汗、攻下、溫針，因為發汗會損傷陽氣，攻下會損傷陰液，溫針會引火熱內攻，所以禁止這些方法。

而他所用藥物，只取甘寒之品，以生津保肺、固護陽氣、補益陰液來治療。這其中的關係最為重大，現在特地提出來。

《靈樞》有說：陰陽都不足，補陽就會使陰液枯竭，瀉陰就會使陽氣消亡。這是說陽氣以陰液為宅舍，補陽必須不傷害陰液；陰液以陽氣為根本，瀉陰必須不動搖陽氣。

既然陰陽都不足，那麼補和瀉就不能輕易論述，一旦有補有瀉，必定會造成偏頗。比如陰盛或陽盛之類，起初不過是毫釐的差別罷了。所以過多用甘溫藥，恐怕觸犯補陽的禁忌；過多用苦寒藥，恐怕觸犯瀉陰的禁忌。

只用一味甘味、一味寒性，使陰陽兩方面都沒有偏勝的藥物，來清解暑熱而平調治療，這就是它成為百代宗師的原因。