咳嗽續論（1）

我撰寫《咳嗽論》，比照《內經》的體例，但未能窮盡其中的深義，心中暗自感到不安。

又取《金匱要略》反覆研讀，整日不斷咀嚼玩味，才忽然有所領悟，得知《金匱要略》將咳嗽排列在痰飲之後，是有深意的。

這是因為咳嗽必定因為痰飲，而在五種痰飲之中，只有膈上的支飲，是咳嗽的根本。

外邪入侵而與之結合固然會咳嗽，即使沒有外邪，而支飲浸入肺中，自然足以令人咳嗽不止，何況支飲長期蓄積在膈上，其下焦之氣逆向上衝，更容易上下相合為病。

因為支飲的緣故，而使外邪可以內入，下邪可以上逆，不去除支飲，咳嗽終究不得安寧。去除支飲取用十棗湯，不嫌忌其藥力峻猛。

不僅是受病的初期，即使病邪蓄積已久，也不能捨此另求良法。《金匱》說：咳嗽家其脈象弦，是有水飲，用十棗湯主治。

正是說急弦的脈象，必定要以去除支飲為急務，這還是容易知道的。

《金匱》又說：有支飲的病人咳嗽心煩，胸中疼痛的，不會突然死亡，拖延到一百日或一年，宜用十棗湯。

這是可以死而未死的，仍不外乎用此方去除支飲，豈不令人驚駭且疑惑嗎？凡人胸膈間誰沒有支飲，其危害為何如此之大？去除危害為何必須用如此強力的方法？

膈上為陽氣所主治，是心肺所居之處，支飲橫據其中，擾動肺則咳嗽，擾動心則心煩，搏擊陽氣則疼痛，逼處其中，榮衛運行不暢，神魂無所依恃，就會突然死亡。

拖延到一百日一年而不死，可知陽氣未曾散失，神魂未曾渙散。

只有急速去除病邪，才能安定正氣，所以不嫌忌峻劑攻伐。

掃除陰濁，使身體恢復清明，相比姑且等待死亡，哪個得哪個失呢？

《金匱》說：久咳數年，脈象弱的可以治療，脈象實大數的會死，脈象虛的必定苦於眩冒，那是因為病人本有支飲停在胸中的緣故。

治療從屬飲家，不治其咳嗽，而治其痰飲，仲景心中的隱微之意，不經意間一句話就透露了出來。脈實大數是火刑金而失去制約，所以死。脈弱且虛是邪正俱衰而容易恢復，所以可愈。《金匱》說：咳逆倚息不能平臥，小青龍湯主治。這是明確的外內合邪之證，只有小青龍湯才是對症的方劑。

然而使用小青龍湯，其中頗有精妙之處，必須防止沖氣從下向上，更加增添濁氣的混亂。沖氣更加重濁氣的混亂，咳嗽就不能忍受了。

傷寒證用大青龍湯，沒有少陰證的可以服用，脈象微弱的不可以服用，服用了就會肌肉跳動、筋脈抽搐而亡陽。

雜證用小青龍湯，也恐怕少陰腎氣一向虛弱，衝任之火容易逆向上，衝任之火向上升，沒有咳嗽尚且增加煩躁咳嗽，何況久咳不止，怎能不觸動其沖氣呢。

衝任二脈與腎之大絡，同起於腎下出於胞中，腎虛不能固守於下，則二脈相挾從小腹逆向上衝。

因此用桂苓五味甘草湯，先治其沖氣，沖氣降低後，反而更加咳嗽胸滿的，是因為水停在膈間不散，病情再次變化，前方去桂枝加乾薑、細辛來治其咳滿，咳滿就停止了。

第三次變化而又出現口渴，沖氣復發的，是因為細辛、乾薑是熱藥，服用應當隨即口渴，但口渴反而停止的，是支飲。

支飲應當眩冒，眩冒必然嘔吐，嘔吐的再加入半夏以去除其水，水去嘔吐就停止。

第四次變化，病人形體浮腫的，是因為水還在體表，加杏仁主治。其症狀應當用麻黃，但因為病人手足麻痹，所以不用。

如果違反而用了麻黃，必定導致乾燥，之所以這樣，是因為病人血虛，麻黃發散其陽氣的緣故。

第五次變化頭面發熱如同喝醉，這是胃熱向上衝擊熏蒸其面，加大黃來通利。唉！

仲景治咳，完全不從咳嗽著眼，去除其支飲，平降其沖氣，依次治療，方法運用自如，技藝精湛神妙，豈不是非常神奇嗎？

以前不理解作者之意，只覺得無階可攀，沒想到通過比類而得以知曉，外邪內入、下邪上入的端倪，因而再參考《金匱要略》，其中的精微義蘊才得以洞徹明析，難道不是神明先告訴我的嗎。欣慰啊！欣慰啊！

《內經》說秋傷於濕，冬生咳嗽，這是脫漏的文字。錯誤流傳了千古，今特此糾正。應當說：夏傷於暑，長夏傷於濕，秋必痎瘧。秋傷於燥，冬生咳嗽。六氣配四時的道理，燦然分明了。

濕屬水類，燥屬火類，濕病必定在春夏更重，燥病必定在秋冬更重。

痎瘧明明是暑濕合邪，然而濕邪更多於暑邪，為何反而遺漏不說？

至於咳嗽，完全是火燥所表現的病症，為何反而說是傷濕呢？

所以春夏多濕病，是因為春分以后，地氣上升，天氣下降，二氣相交而濕氣蒸發於中，土膏濕潤，基石潮濕水液滲出，人身與之相應，濕病就出現了。

秋冬多燥病，是因為秋分以后，天氣不降，地氣不升，二氣分開而燥呈現其象，草黃葉落，山岩突兀水源枯竭，人身與之相應，燥病就出現了。既然如此，咳嗽是傷燥，難道不明顯嗎？

六氣主病，風、火、熱、濕、燥、寒，都能侵襲肺部，都足以導致咳嗽。

而濕咳，就分別屬於風、火、熱、燥、寒五氣之中。風侵襲肺的咳嗽，汗出頭痛，痰涎不利。火侵襲肺的咳嗽，喘急氣壅上逆，鼻涕唾液帶血。

熱侵襲肺的咳嗽，喘急面赤潮熱，嚴重的熱盛於內，四肢反而發冷，熱移於下焦，大便泄瀉無度。

燥侵襲肺的咳嗽，皮毛乾枯，細瘡濕癢，痰液黏稠便秘。

寒侵襲肺的咳嗽，惡寒無汗，鼻塞身疼，發熱躁煩。

至於濕痰內動而咳嗽，又必定因風、因火、因熱、因燥、因寒，所挾帶的不同，但侵襲肺部則是一樣的。

風寒外束，用華蓋散、參蘇飲。如果聲音不出，是風邪，用人參荊芥湯。寒邪，用三拗湯。遇冷咳嗽發作，用橘皮半夏湯。

火熱內盛，用加減瀉白散、水煮金花丸。如果身熱如火的，用紫菀膏。

傷暑的咳嗽，自汗脈虛，口渴，用人參白虎湯、清暑益氣湯。

傷濕的咳嗽，身重脈細痰多，用五苓散、白朮湯。如果喘滿浮腫，用款氣丸。濕熱向來蓄積於中焦，用黃連解毒湯、滾痰丸。

濕熱向來蓄積於上焦，咳嗽連聲、氣逆不通的，用桑白皮散。

傷燥的咳嗽，痰黏氣逆，痰中帶血，用杏仁蘿蔔子丸。清金潤燥，用天門冬丸、牛髓湯。如果面目浮腫，用蜜酥煎。

內傷的咳嗽，治療各不相同。火盛壯水；金虛崇土；郁甚舒肝；氣逆理肺；食積和中；房勞補下；用熱藥要遠離熱，用寒藥要遠離寒。內部已經先傷，藥物不宜峻烈。至於上焦虛寒，嘔吐涎沫，就用溫肺湯。上下二焦都虛，用加味理中湯。三焦都虛，用加味三才湯。

傷腎的咳嗽，氣逆煩悶，牵引腰腹，俯仰不利，用六味地黃湯加五味子。水飲與裡寒相合，腹痛腹瀉，用真武湯。

其中有燥咳，熱移大腸，也主腹痛腹瀉，毫釐千里之差，尤其需要辨別。