總訣（3）

痘瘡前後有流鼻血的，是毒氣向外泄出，衝到肺部，這不是惡劣的症候，只適合用發灰散、清肺湯調理，不可用犀角等強烈的藥劑。

疔瘡的產生，也是因為熱毒壅塞旺盛，沒有及時疏解調和，毒氣向內不能進入，而在經絡隧道空隙的地方結聚。惡性的痘疔結成，反而將逆症轉為順症了。但若結在胸前或背後心窩處必定死亡，結在耳門、喉嚨下方的也會死。辨別疔瘡有一定的方法，千萬不要把黑痘當作疔瘡，黑痘終究還是痘。

疔瘡則陷入肉中，形狀像螺紋蓋子，捏它會有硬核，割它不覺得痛，它的根部白色，有的長達一寸左右，醫生常常誤認。痘痂脫落後疔瘡潰爛，在七天前後出現的，用四聖丹主治。

痘瘡正在脹起，或是在收結的時候，突然間腹瀉不止，危險就在早晚之間。

有用了異功散仍然沒有效的，用豆蔻丸、白朮散來止瀉（熱毒引起的腹瀉用加味四苓散）。

在痘瘡脹起灌膿的時候，有六七天不大便而感到煩躁胸悶疼痛的，這是毒氣旺盛而導致便秘，用清毒活血湯去掉人參、黃耆。

加入牛膝，紫草、當歸用量加倍，服藥時加入生蜜半杯，嚴重的再加酒炒大黃三錢來通利。

如果仍然不通，用豬膽汁滴入肛門中，很快就通了，千萬不可用芒硝、大黃猛攻腹瀉，以免產生變症，並要嚴禁葷腥食物。

然而也有富貴人家的子弟，他們的脾胃依賴葷腥食物來滋養成長，一旦讓他們不吃這些，那麼生長發育的元氣，將靠什麼來熏蒸長養呢？這種情況又不可以按常規方法來論斷。

痘瘡所依賴的，是血液來滋養、元氣來充實，所以眼睛鼻子必須封閉阻塞。眼睛封閉則精神不外散，鼻子阻塞則氣息不外泄，精神元氣內在榮養，而毒氣不能被制伏的情況很少見。然而又有鼻子阻塞卻有鼻涕的，這是好的徵兆。

鼻子阻塞而鼻孔外部乾燥發黑的會死亡，眼睛封閉卻有淚水，這是生存的徵兆。

眼睛封閉而眼眶邊緣像塗了煤灰一樣黑的會死。封眼五六天之間沒有腫脹，過了封眼期後必定會得眼疾。痘瘡少的病人不會封眼，或者封眼但剛一結痂就消退。

氣與血的分別，就像清氣與濁氣根本上源於上下不同。氣與血的交會，就像陰與陽相互依附。應當分離卻不分離，毒氣就會凝結；應當交會卻不交會，毒氣就會阻隔。

懂得用陰陽來疏散鬱結，哪裡會有不能分離的問題？懂得清熱解毒，哪裡會有不能交會的憂慮？

痘瘡的形證有四種：毒氣壅塞、血分有熱、氣虛、血虛。另外虛實也有四種：就是表虛、表實、裡虛、裡實。

痘點出現稠密，形狀不尖聳疏鬆，顏色慘淡暗沉，並且皮膚間好像要出來又出不來，這是毒氣壅塞。

痘點出現深紅色，而逐漸變成紫黑色，夾雜疔瘡、斑點，這是血分有熱。痘頂凹陷、皮層薄、平坦塌陷而不振起的，這是氣虛。

顏色淡、根部散漫，或者痘瘡顏色與皮膚顏色沒有差別的，這是血虛。身體微微發熱而有汗，稱為表虛。

高熱無汗、呼吸喘促、脈浮、皮毛乾枯、肌肉疼痛，這是表實。精神疲倦、嘴唇舌頭淡白，稱為裡虛。

狂躁煩亂、氣盛、口渴喜飲、食慾旺盛、嘴唇乾燥而舌苔呈現黃白色，這是裡實。毒氣壅塞與血分有熱，同屬於表裡之實。氣虛與血虛，同屬於表裡之虛。這是一而二、二而一的道理。

壅塞的用疏導法，熱的用清涼法，虛的用補益法，實的用瀉法，不虛不實的用平和的藥劑來調理。明白這幾個要點，考慮問題已經超過一半了。雖然如此，辨別寒熱虛實，尤其需要用舌苔作為綱領。

痘瘡分三等：順症、險症、逆症。順症是血氣充盈調和，痘毒宣發暢達，不必治療。

險症是氣血不舒暢，痘毒壅塞阻遏，或者夾雜其他病症干擾，應當趕快治療。逆症是痘毒凝結，氣血乾枯，治療也無效。五個要點：一、痘出要出盡。二、起發要透徹。三、膿液要稠厚飽滿。四、收靨要整齊。五、結痂要厚實。五種良好表現：一、飲食正常。二、大小便調和。三、瘡瘍紅潤活潑堅實。四、脈象平靜、身體涼爽、手足溫暖。五、聲音清亮、舉動安穩平和。

（五種良好表現不能全部具備，但只要有一兩項也自然清平安吉。）七種惡候：一、煩躁胸悶煩亂，譫語妄動神情恍惚。二、嘔吐呃逆腹瀉，不能進食。三、痘瘡黑陷、焦枯，發癢塌陷、破爛。四、頭面提前腫脹，鼻翼煽動、肩膀聳起，眼睛張開、嘴唇裂開。五、喉嚨舌頭潰爛，吃東西就嘔吐，喝水就嗆咳。六、寒戰咬牙，聲音嘶啞、面色晦暗。七、腹部脹滿、呼吸喘促，四肢冰冷。

（七種惡候不必全部出現，只要有一兩項也很難救治。）七惡之外，還有全身血皰、心腹刺痛、痘瘡凹陷伏藏不出、大小便都帶血、摸衣抓空等症狀，這又是突然死亡而無法挽救的。

葉天士說：逆症也有能夠存活的，不可以放棄不治療。險症絕對沒有必死的道理，死亡的病例是醫生的過錯，而不是痘瘡本身的過錯。

現在竟然有人挑選順症來治療，用來迎合世俗、沽名釣譽，而捨棄那些險症，我因此厭惡《金鏡錄》等書中區分症候的說法，認為這是不仁道的。

痘瘡有極好的情況，一邊出痘一邊長大，一邊長大一邊灌漿，痘頂尖圓而顏色紅潤，稍微出現漿液就立刻結痂。

又有極為奇特的，一邊出痘一邊長大，一邊長大就立刻結痂，完全看不見膿汁，稱為旱痘。這兩種情況都不適合施加治療，庸碌妄動的醫生常常造成傷亡。先出疹子，疹子結痂後痘瘡才出現，稱為墊疹。疹子與痘瘡同時出現，疹子結痂後痘瘡才開始長大，稱為夾疹。痘瘡出現時就有小小顆粒堆積在痘瘡上面，稱為罩痘痧。

痘瘡出現時，皮膚肌肉之間隱隱有斑點，大小不一，稱為夾癍。

皮膚肌肉之間顏色鮮紅赤色像雲朵形狀，並且突起成片，稱為丹毒。痘痂脫落後而疹子出現，稱為蓋疹。

種種不同的情況，總括來說都是痘毒浮游散漫在皮膚之間，只應當在痘瘡的治療範圍內處理，不可以與正規的麻疹、斑毒等同看待。

大致上症候相似，是運氣因素造成的。那個人與這個人一樣，症狀沒有差別，如果不是氣運影響又是什麼呢？

乾燥枯涸的是火氣鬱結太過，嘔吐腹瀉而肌肉腫脹的是土氣鬱結太過，咽喉乾燥呼吸喘促的是金氣鬱結太過，痘瘡彼此凝結潛伏的是水氣鬱結太過，鬱結而不透發的是木氣鬱結太過。

火鬱就清瀉它，土鬱就平調它，木鬱就發散它，金鬱就滋潤它，水鬱就溫煦它。不拘泥於固定治法，從經典中尋求原理，自然能夠扭轉造化。

根據形體狀況來用藥，是高明醫生的做法。小兒臟腑容易虛也容易實，身體壯實的人用藥過量，尚且會造成損傷，何況虛弱的人呢？

凡是痘瘡極為光澤潤滑，極為充實灌漿，到了結痂消退的日子卻突然變成逆症，這是誰的過錯呢？

形體本來虛弱，按理應當補益，卻不仔細觀察而施行攻伐劫奪的治法，使人的元氣一下子被驅逐出去，外表雖然看來充實灌漿，內部實際上已經消耗蛀蝕，想要不死可能嗎？

所謂體察形體，並不是拘泥於形體的外在形狀，而是要審視形體內在的神氣。

痘瘡的凹陷有四種：有白色、紅色、灰色、黑色。魏桂岩都歸咎於氣虛，而後人對這四種情況都用補法，那就錯了。他的論述凹陷，是有深入探究其根源的。

嘴唇舌頭滋潤，身體不發高燒，只是顏色改變而凹陷，所以歸咎於氣虛。

如果嘴唇乾燥、舌苔厚、高燒灼人，顏色焦紫，並且凹陷不起，這究竟是虛證呢，還是毒證呢？

胡亂使用補益藥，像按圖索驥一樣，我治療就不是這樣，有外實證就解散它，有內實證就清熱瀉下，內外都沒有症狀，就用平和的藥劑調理。不只治療凹陷，痘瘡從頭到尾都是如此。用藥隨著舌苔變化，疾病根據舌苔痊癒。啊！舌苔的作用真是大啊。

舌頭與五臟相通，人們知道這個道理卻沒有人運用它，如果沒有指出來，臨證時必然迷惑，不知道這就是用藥的關鍵所在。

藥物有寒性、涼性、溫性、熱性，只要關鍵掌握在手，那麼縱橫顛倒都可以由我決定，至於是非利害暫且不論。小兒是容易虛也容易實的體質。假如沒有確定的見解，卻說不會枉送人命，我是不相信的。