傷寒

總結：傷寒的證候有很多種，一概仔細推究便覺得困難；面目都發紅、時常打噴嚏，呼吸粗重、身體發熱，這就是傷寒。

脈法，《難經》說：傷寒的脈象，陰脈陽脈都盛而緊澀，浮澀而緊的就是傷寒。

傷寒和傷風如何區分？傷寒脈緊澀，傷風脈浮緩。傷寒怕冷，傷風怕風；傷風自汗，傷寒無汗。陽經屬於膀胱、胃、膽，陰經在脾、腎，還連著肝。脈象有浮、長、弦、細、沉、微、緩，診脈和症狀要先看是表證還是裡證。

凡是論述脈息，如果早晨脈小，到傍晚反而變大，疾病就未痊癒；如果早晨脈大，到傍晚反而變小，疾病將要痊癒。這就是所謂的脈大則病進，脈小則病退。

《內經》說：人感受了寒邪，就會發為熱病，熱勢雖然高但不會死；如果一天之內傳變兩條經脈，病名叫做「兩感」，兩感於寒的，就難免死亡了。

只是大人和小兒的病因與治法雖然相差不遠，但用藥不可太過溫熱，因為小兒是純陽之體。

仲景說：春季的氣候溫暖融和，夏季炎熱，秋季清涼，冬季寒凜，這是四季正常氣候的次序。

冬季嚴寒，萬物深藏，君子應該嚴密防護，不受寒邪傷害；觸犯冒受寒邪的就叫做傷寒。感受了四季的邪氣都可能致病。

冬季感受寒毒之氣，當即發病的，出現頭痛、身痛、肌膚發熱、怕冷，這是正傷寒。

（自批：傷寒第一天在太陽經，腰脊頭痛難以忍受；第二天在陽明經胃家熱，目痛鼻乾睡不著；第三天傳至少陽膽經，胸脅疼痛耳聾耳鳴；第四天太陰脾受病，腹滿咽乾傳入裡；第五天少陰腎經病，口燥舌乾煩渴定；第六天厥陰肝經盡，舌卷囊縮是裡證。）那些不即時發病的，寒毒藏在肌膚之間，等到春夏季節陽氣升發，寒毒與陽氣在榮衛之間互相搏擊，其病情與冬季即時發病沒有不同。只是到了春天發病叫做溫病，到了夏天發病叫做熱病。陽熱尚未旺盛，寒邪被陽氣所制，所以病為溫病。

陽熱已經旺盛，寒邪無法制約，所以病為熱病，這些都稱為傷寒。

另外，春天應當溫暖反而寒冷，夏天應當炎熱反而涼冷，秋天應當涼爽反而炎熱，冬天應當寒冷反而溫暖，這是不合時令而出現的邪氣，患病的人無論老少大多症狀相似，這就是世俗所說的「天行」。

小兒感受寒邪，多半是因為乳母脫換衣服、飲食起居不避風寒，或者夏秋季節天氣炎熱，乳母迎風乘涼，導致風寒之氣傷害小兒，因此也會患上傷寒。

然而小兒患了此病，口不能說出致病的緣由，脈象不能診斷出必然的道理，只是煩躁啼哭發熱罷了，診視時怎能不盡心呢？所以剛發病時，用虎口指紋的紅色來檢驗。

長大成為兒童，就用一個手指按壓他的三關，按左手人迎脈的緊盛來判斷，這樣就能掌握了！

陶節庵說：凡是症狀有頭痛、怕冷的，都是傷寒；沒有這些症狀的就不是。為什麼？傷寒怕冷，傷食怕進食，道理本來就是這樣。

只有在冬季，怕冷特別嚴重，因為冬季是正傷寒，寒風猛烈，觸犯的人怕冷特別厲害。其餘月份，雖然也怕冷但比較輕微。

因為冬季的氣候寒冷，肌膚腠理緻密，非用辛溫藥物不可，所以用桂枝等藥治療。

然而風與寒常常相互關聯，寒邪傷害營分，出現怕冷、頭痛、脈浮緊而無汗，就用麻黃湯開發腠理，以散邪氣，出汗即痊癒。

風邪傷害衛分，出現頭痛、怕風、脈浮緩而自汗，就用桂枝湯先充實腠理以發散邪氣，汗止即痊癒。

《經》說：甘味辛味發散屬陽，就是這個道理。如果營衛都受傷，就不是這兩個湯方所能治療的了，必須用大青龍湯。

然而這個湯方太峻烈，也有可以代替的方劑。如果不是冬季，而有怕冷頭痛的症狀，適宜用羌活沖和湯，這是一味辛涼的方劑，兼顧表裡來調和，也可以用來代替大青龍湯。

過了這個階段，就進入少陽、陽明二經，位於半表半裡（肌肉）之間，脈象也是不沉不浮。外症到了陽明，就有咽痛、鼻乾、不能安睡的症狀，脈象似洪而長，用葛根升麻湯治療。

在少陽經，則心中脅下疼痛而且耳聾，脈象出現弦數，用小柴胡湯加減來和解。

本方有加減法。這兩經不從標本而從中氣，我常常用小柴胡湯加葛根、芍藥治療少陽陽明合病，就像拾取草芥一樣容易。過了這個階段還不好，就傳變到陽明之本，成為入裡了，便當作實熱來治療。

當外症全部消除，也就是沒有頭痛怕冷，脈象沉實不浮，出現譫語、怕熱，六七天不大便，口燥咽乾而口渴，輕證用大柴胡湯，重證用大承氣湯選用。

《傷寒蘊要》說：凡是小兒傷寒就會怕冷、拘急、發熱，三者同時出現，像羽毛覆蓋一樣在表，晝夜不止，直到出汗才解除。他怕冷怕風，必定依偎在人身邊藏身，拉衣服緊密遮掩，鼻塞多涕，這是表證，適宜微微發汗，用解肌湯、蕭氏小青龍湯、敗毒散之類。

怕熱、內有實熱的，必定伸出頭臉、揚手擲足、掀開衣服、呼吸粗重、煩渴、大便乾燥，這是裡證，適宜疏通清利，用小柴胡湯、四順飲之類。

如果頭額冷、手足涼、口中氣冷、面色黯淡、瀉痢青白，這是陰證，適宜用溫法，五積散、理中湯之類。重證用四逆湯主治。

夾驚的，是因為驚恐的時候又感受風邪，或者因為傷寒發熱，導致熱極生風，這是熱邪乘犯於心。

心主血脈，心神容易動搖，被熱邪所乘，所以發生抽搐，千萬不要用治療驚風的方劑，適宜疏風解表，用王氏薄荷散、人參羌活散之類，嚴重的用抱龍丸主治。

夾食的，先是感受寒邪，後又傷於飲食，或者先是傷於飲食，後又感受寒邪，導致發熱氣粗、口中氣味噯氣、肚子發熱腹脹、上半身熱下半身冷、或者大便酸臭。都應當先解散表邪，再給予消食導滯，嚴重的則攻下。先用敗毒散，後用藿香正氣散加神麴、麥芽、山楂、砂仁、香附之類。如果不癒，用大柴胡湯攻下。

湯氏說：大致小兒傷寒的治法，周歲以前，發熱輕微的服用惺惺散；周歲以後必須趕快解表，微微出汗為妙，在一晝夜之內出汗才能保無危險。

如今的醫者多半不發汗解表，導致五六天病不解除，邪氣傳入經絡，搏擊血氣，變化傳變多種證候，或者發生驚風，逐漸變得危重，傷害生命，怎能不謹慎呢？然而表裡不可不知道，因為表裡不分，發汗、攻下就會出差錯。

古人說：桂枝湯喝下去，如果是陽盛就會死亡；承氣湯進入胃，如果是陰盛就會死亡。

傷寒有表證、有裡證、有半在表半在裡證、有表裡二證同時出現、有無表裡證。

表證應當發汗，有裡證的應當攻下，在半表半裡的應當和解，表裡都見到的，根據證候滲泄，無表裡證的，用大柴胡湯攻下。

表證：發熱怕冷，身體和頭部都痛，無汗、脈浮、項強、腰脊痛，這是足太陽膀胱經受病，適宜發汗。然而傷寒發表，應當根據病情輕重來發汗。

頭痛發熱兼有驚悸，只用蔥白湯主治，嚴重的用麻黃各半湯、解肌湯之類。

裡證：怕熱不怕冷，手足心及腋下不斷出汗，胃中乾燥，燥糞積聚，潮熱、大便乾結，小便正常，腹滿而喘，煩躁口渴，脈實而滑，內熱而譫語，這是屬於足陽明胃經，適宜攻下，可以用大承氣、小承氣以及四順飲、洗心散斟酌選用。

在半表半裡的，心下脹滿，口不想吃東西，大便堅硬，脈沉細，這是裡證，應當攻下。如果病人頭部出汗，微微怕冷，手足冷，就應當發汗。

這兩種證候同時出現的，就是仲景所說的半在表半在裡，用小柴胡湯主治。

太陽病沒有解除，傳入少陽，脅下硬滿，乾嘔不能吃東西，往來寒熱，還沒有經過吐下，診其脈弦緊的，用小柴胡湯主治。這是屬於足少陽膽經，適宜和解。

表裡兩證俱見的，病人脈浮而大，是表證，應當發汗；病人發熱、煩渴、小便赤，是裡證，應當攻下。這是表裡證俱見，用五苓散主治。

又傷寒不大便，六七天頭痛發熱的，是裡證，應當攻下；但病人小便清長的，就知道邪氣不在裡，仍然在表，應當發汗。這是兩證俱見，就不可攻下，適宜用桂枝湯。

又太陽病，醫生反而用攻下法，因而腹痛，這是既有表證又有裡證，仲景用桂枝加芍藥湯；腹痛嚴重的用桂枝加大黃湯。

或者腹滿時痛，寸關尺脈都沉的，這是屬於足太陰脾經，自利不渴的應當溫補，適宜用四逆湯、理中湯。

沒有表裡證的，傷寒四五天以後，以至於過了經期，沒有表證也沒有裡證，不可攻下，但既不是汗證也不是下證的，都用小柴胡湯，隨證加減使用。

到了十多天以外，用小柴胡湯不癒的，如果大便堅硬，看來可以攻下，就用大柴胡湯攻下。

仲景說：六七天時眼睛看得清楚，但眼球轉動不靈活，沒有表裡證，大便困難，身體微熱，這是實證，應當用大承氣湯攻下；如果不渴、不口燥、舌乾，而脈沉的，趕快溫補，適宜用四逆湯，這是屬於足少陰腎經。

表裡寒熱的，身體大熱反而想要穿衣服，這是熱在皮膚，寒在骨髓，適宜先給予溫膽湯。寒象消除後，再用小柴胡湯加桂枝來治療表證。

又身體大寒反而不想靠近衣服，這是寒在皮膚，熱在骨髓，適宜先給予白虎湯加人參，熱象消除後，再用桂枝麻黃各半湯。

又厥陰證，脈浮緩的，必定陰囊不縮，外症必定發熱怕冷像瘧疾一樣，這是將要痊癒，適宜用桂枝麻黃各半湯。

如果脈寸關尺都沉短的，必定陰囊收縮，毒氣進入臟腑，適宜用承氣湯攻下。

厥陰病，脈微浮，是將要痊癒，不浮是未痊癒，適宜用小建中湯，這是屬於足厥陰肝經。

然而在表裡證中，類似三陰三陽的證候，而分散在各個證候之下，這不是完備六經大法的方式，應當以《活人書》和《傷寒論》為主。瘧疾的治法也與成人相同，暑症用玉露散主治，也與成人相同，只是藥劑分量有大小之別。

《口議》中有脫甲散，能夠很好地散熱扶助表氣，真是良方。[附方] 麻黃湯（見咳嗽證內）。桂枝湯（見驚風證內）。大青龍湯：桂枝、麻黃、石膏、杏仁、甘草、生薑、大棗。

羌活沖和湯：蒼朮、白芷、細辛、生地、羌活、防風、茯苓、川芎、甘草。葛根升麻湯：升麻、葛根、芍藥、甘草。小柴胡湯（見諸吐證內）。大柴胡湯（見瘧疾證內）。大承氣湯（見痢疾證內）。解肌湯：乾葛、桂枝、芍藥、麻黃、黃芩、甘草。

小青龍湯：麻黃、赤芍、半夏、細辛、乾薑、桂枝、五味子、甘草。敗毒散（見痢疾證內），或去茯苓用黃芩。四順湯：當歸、大黃、赤芍、甘草。

五積散：麻黃、蒼朮、陳皮、白芷、人參、茯苓、桂枝、桔梗、半夏、白芍、當歸、厚朴、川芎、乾薑、枳殼、甘草。理中湯（見驚風證內）。

四逆湯：附子、乾薑、甘草（炙）。薄荷散：金櫻子、葛根、薄荷、甘草、骨碎補。

人參羌活散：人參、羌活、赤芍、赤茯苓、柴胡、前胡、獨活、川芎、桔梗、甘草、蒼朮、枳殼。抱龍丸：膽南星、天竺黃、雄黃、硃砂、麝香，甘草為丸。藿香正氣散（見積滯證內）。惺惺散（見諸吐證內）。

蔥白湯：葛根、芍藥、知母、川芎。桂枝麻黃各半湯（見瘧疾證內）。

小承氣湯：大黃、枳實、厚朴。洗心散：麻黃、大黃、白芍、當歸、白朮、荊芥、甘草。小柴胡湯（見諸吐證內）。五苓散（見驚風證內）。桂枝湯（見驚風證內）。

桂枝芍藥湯：桂枝、乾葛、芍藥、大棗、甘草。桂枝大黃湯：桂枝、芍藥、大黃、甘草。溫膽湯：竹茹、枳實、半夏、陳皮、甘草、生薑。白虎湯：石膏、知母、人參、甘草、粳米。小建中湯：膠飴、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗。玉露散（見霍亂證內）。脫甲散：柴胡、當歸、膽草、茯苓、人參、知母、川芎、甘草。