熱入血室證（2）

徐注說：這裡是說陽明病也有熱入血室的情況，只是症狀表現為下血、頭部出汗，與其他證型不同。陽明病，就是指頭痛、鼻乾、失眠等症狀。

假如病邪轉入陽明腑證，必定會有出汗、胡言亂語等症狀，這是可以用攻下法的證候。為什麼會出現下血、胡言亂語呢？因此知道這是熱入血室。

然而陽明病應該全身出汗，這裡是因為血中有熱而導致血液耗損，血液耗損就會下焦虛弱而出現手足冰冷，身體被燥熱之陰邪所閉阻，所以沒有汗。只有頭部，陰邪無法侵入，陽氣仍然通暢，所以出汗。

這個病也是由於肝實所致，不應該歸咎於陽明，所以也採用針刺期門穴的方法，並且說要根據其實證情況來瀉邪。所謂「濈然汗出」，是指全身微微出汗的樣子。出汗後肝氣就不會過強，陰陽得以平衡，所以病就好了。

《金匱要略》說：婦女感受風邪，出現發熱怕冷的症狀，月經恰好來潮，白天神志清楚，到了晚上就胡言亂語，好像看見鬼一樣，這種症狀定時發作，這就叫做熱入血室。

醫生如果不明白這個道理，用剛猛的藥劑給她服用，就會導致胸膈不舒暢，痰涎上湧到胃脘，出現神昏不清的狀況，應當先化解她的痰，然後再清除她的熱邪。

慎齋按：以上五條，是依序論述《金匱要略》中關於婦女傷寒有熱入血室這一證候的內容。第一條詳細說明了熱入血室的證候，下面四條則是論述治療方法。

慎齋按：婦女熱入血室，是因為月經恰好來潮，寒邪趁著血室空虛的時候侵入，熱邪與血必定互相凝結，所以會出現胡言亂語、看見鬼影的證候。

仲景在第一條用的小柴胡湯，是因為有寒熱往來如同瘧疾的症狀，所以才使用它。

以下四條，只提到針刺期門穴，根據實證情況來瀉邪，以及化痰、清熱這三種方法，根本原因在於血結在體內而使用瀉法。

可笑那些庸醫不理解仲景的全文，一遇到熱入血室的證候，就把小柴胡湯這一個方子當作主要方劑，這不是很荒謬嗎？

所以凡是遇到熱入血室，應當引導血液下行，來清解熱邪，不可以錯誤地固執地使用小柴胡湯這個方子而違背了治療原則。

成無己說：室，就是房屋，指的是可以停留的地方。人體的血室，是榮血停留的地方，也是經脈匯聚之處，就是衝脈。

衝脈，是奇經八脈中的一條，起源於腎臟，向下連絡氣街穴，與足陽明胃經並行，挾著臍部向上運行，到達胸中後分散。

王太僕說：衝脈是血海，是說各經脈的血液，都匯集到這裡。在男子，血液運行全身；在女子，向上化為乳汁，向下化為月經。經典上說任脈通暢，太衝脈旺盛，月經就會按時來潮，就是這個道理。

傷寒的病邪，在婦女是隨著經脈侵入，在男子則是從陽明經傳變而來。

因為衝脈與少陰經的絡脈都起源於腎臟，女子感受病邪後，太陽經的邪氣會隨著經脈，直接進入衝脈，並與足陽明經相合；男子則是陽明經內有熱邪，才能進入衝脈。

受到熱邪侵犯，血液必定會妄行，在男子就會出現下血、胡言亂語，在婦女則會月經恰好來潮。陽明病出現下血、胡言亂語，這就是熱入血室。這裡說的是男子，不只是指婦女。

婦女患傷寒，月經恰好來潮或恰好停止，經脈之氣已經虛弱，子宮門戶不能關閉，病邪得以趁虛而入，有的經過治療而痊癒，有的不經治療也會自愈。

例如婦女發熱怕冷，月經恰好來潮，病了七八天，熱退了，脈搏遲緩，身體涼爽，但胸脅下像結胸證一樣脹滿，並且胡言亂語，這是熱入血室，應當針刺期門穴，根據其實證情況來瀉邪。

又例如婦女感受風邪七八天，接著出現寒熱往來，定時發作，月經恰好停止，這是熱入血室，其血液必定凝結，所以表現出像瘧疾一樣的症狀，定時發作，用小柴胡湯主治。這兩種情況都需要治療才能痊癒。

婦女患傷寒發熱，月經恰好來潮，白天神志清楚，晚上就胡言亂語，好像看見鬼一樣，這是熱入血室，只要不損傷胃氣以及上、中二焦，必定會自行痊癒，這是不需要治療而自愈的。胡言亂語是病邪嚴重的表現，為什麼反而不需要治療就能痊癒呢？

這是因為結胸證伴有胡言亂語，是邪氣停留凝結在胸脅部位而不離去，必須針刺期門穴，根據其實證情況來瀉邪。

寒熱往來像瘧疾一樣，定時發作，這是血液凝結而不運行，需要用小柴胡湯來疏散。這兩種情況既然都有停留的邪氣，必須疏散它才能痊癒。

如果發熱，月經恰好來潮，白天神志清楚，晚上就胡言亂語，這是因為月經恰好來潮，體內沒有停留的邪氣，只要不胡亂治療，熱邪會隨著經血排出而自行消散，必定會自愈。經典上說，血自行下行，下行之後病就會好。所以不損傷胃氣以及上、中二焦，必定會自愈。

所謂胡亂治療，是指恐怕因為看到胡言亂語就認為是陽明腑實證而用攻下法，這就損傷了胃氣。這種情況沒有胸脅的邪氣，如果針刺期門穴，恐怕會損傷中焦。這種情況沒有血液凝結，如果給予小柴胡湯，恐怕會損傷上焦。

因為小柴胡湯的作用是解散邪氣，會擾動衛氣，衛氣出於上焦，擾動衛氣就是損傷了上焦。針刺期門穴則會擾動榮氣，榮氣出於中焦，擾動榮氣就是損傷了中焦。

《脈經》說：不要損傷胃氣以及上、中二焦，難道只是說用藥而不包括針刺嗎？

許叔微說：有人問熱入血室，為什麼會形成結胸證？回答說：邪氣傳入經絡，與正氣互相搏鬥，上下流通，遇到月經恰好來潮或恰好停止，邪氣趁虛進入血室，血液被邪氣逼迫，向上進入肝經，經脈受到邪氣侵擾就會胡言亂語、看見鬼影，再進入膻中，就會導致血液凝結在胸部了。

為什麼這樣說呢？婦女平時，腎水滋養肝木，沒有懷孕的時候就化為月經，懷孕之後就蓄積起來滋養胎兒，生產之後向上壅塞就化為乳汁，這些都是血液。

現在邪氣驅趕血液一起，歸屬於肝經，積聚在膻中，凝結在乳房下方，所以用手觸摸就會疼痛，這不是藥物能達到的，應當針刺期門穴。

武叔卿說：小柴胡湯，是治療太陽經傳變而來的病。因為臟血恰好來潮，血室就空虛，邪氣趁虛侵入，而成為越經的證候。

然而血室與胃腑，有氣分和血分的區別，所以胡言亂語有白天和晚上的不同。

說像看見鬼一樣，是因為肝臟被邪氣侵犯而導致肝魂不安，這是本臟的神明自己生病了。用小柴胡湯來解除表裡之邪，用地黃來涼解血中的熱邪。如果沒有痊癒，還有針刺期門穴的方法。

那些加入桃仁、紅花，以及使用承氣湯、抵當湯等方劑的，都是根據病情的輕重來進行瀉下治療的。

楊仁齋說：凡是小產或大產後，發生熱入血室，小柴胡湯藥力達不到的地方，就在方中加入五靈脂，再用黃連、赤茯苓來輔助它。

因為心主血脈，黃連、茯苓都是清心涼血的藥物，所以能夠收到功效。

如果要疏通疏泄血中的熱毒，那麼《活人書》中的桃仁承氣湯就有足夠的效力了。

張路玉說：衝脈是血海，也就是血室。衝脈受到熱邪，就會逼迫血液下行，男子也有這種證候，不只是婦女才有。

慎齋按：以上五條，是依序論述婦女傷寒有熱入血室這一證候的內容。

血室就是血海，是衝脈和任脈所維繫的地方，是儲藏精氣、接受胎孕的場所。

因為婦女血海有餘，遇到月經來潮的時期，又感受了傷寒的病邪，那麼熱邪就會趁著血室空虛的時候，侵入並與血液互相搏結。肝臟藏魂，血室空虛，肝臟就沒有了依託。

肝臟受到熱邪侵犯，就會出現胡言亂語、看見鬼影的症狀，這是因為肝魂不能安寧的緣故。

所以治療方法，只有清熱行血，病情嚴重的就用桃仁承氣湯，病情輕微的就用生地、丹皮、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、甘草、木通、丹參這些藥物，可以通用來治療，不可以固執地拘泥於小柴胡湯，把它當作治療傷寒熱入血室的固定法則。

小柴胡湯這個方子，是治療傷寒傳入少陽經，用來和解表裡的藥物，卻一定要把它用在熱入血室的證候上。

哪裡知道柴胡發散表邪，黃芩清退熱邪，半夏運行痰濕，這些都是血分病證所忌諱的。人參補益氣會助長邪氣，也不是血熱證所適宜的。

現在的人一遇到熱入血室的證候，就用小柴胡湯作為固定的治法，說我是遵照仲景的醫書。

哪裡知道仲景在第一條說，婦女感受風邪，出現寒熱往來定時發作，像瘧疾一樣的症狀，這明顯屬於少陽經的證候，所以說用小柴胡湯主治。那麼小柴胡湯，本來就是為少陽經病證而設立的。

到了後面的四條，只說必定會自愈，說應當針刺期門穴，又說要根據其實證情況來瀉邪。所謂實，是指熱邪與血液凝結在胸部。所謂瀉，是指瀉除那裡的實邪。

完全沒有「用小柴胡湯主治」這樣一句話，就知道小柴胡湯，只是因為婦女傷寒，有接著出現寒熱往來像瘧疾一樣的證候，所以用它來治療少陽經像瘧疾的病，而本來就不是用來治療熱入血室這個證候的。

現在的人不仔細研讀仲景前後的原文，隨意地說婦女熱入血室，動不動就用小柴胡湯來主治，這難道不是非常可笑嗎？

所以凡是婦女患熱入血室，有接著出現寒熱往來，定時發作，像瘧疾一樣的症狀，小柴胡湯是可以使用的。但也必須加入桃仁、丹皮、五靈脂，來運行她的血液。

如果熱入血室，而沒有寒熱往來像瘧疾一樣的證候，那麼小柴胡湯是絕對不能使用的。全天下的人都糊裡糊塗，我特別將這個道理闡明出來。