虛實

〔萬〕不明白虛實的人，不可以擔任醫者。經典說：不要使虛證更虛，不要使實證更實。虛與實的區別，不可以不了解。

經典說：必須先衡量病人形體的肥瘦，來調整他氣血的虛實。這是根據形體來區分虛實。又說：飲食充足則氣血旺盛，飲食不足則氣血虛弱。這是根據飲食來區分虛實。又說：脈象充實則血液充實，脈象虛弱則血液虛弱。這是根據脈象來區分虛實。又說：邪氣旺盛就是實證，精氣耗損就是虛證。這是根據邪氣與正氣來區分虛實。大抵來說，實證是指邪氣實，虛證是指正氣虛。

經典說：邪氣侵襲的地方，其正氣必定虛弱，如果邪氣停留不去，疾病就會轉為實證，就是這個道理。又說：五種實證導致死亡，是指邪氣充實；五種虛證導致死亡，是指正氣虛弱（一般人診斷的原則相同）。

瘡痘的證候，如果病人形體肥胖健壯，飲食量多，六脈洪大有力，平素沒有疾病，大便正常，痘瘡顏色紅潤，這是表裡正氣都充實的表現，不需要服藥。

如果形體瘦弱膽怯，平素多病，飲食減少，六脈微弱，頻繁嘔吐腹瀉，痘瘡顏色淡嫩，這是表裡正氣都虛弱的表現，可以使用陳氏的溫補方法。

如果痘瘡勢頭太盛，紅腫疼痛脹滿，高熱不退，煩躁口渴、昏沉嗜睡，大小便不通，這是表裡邪氣都充實的表現，可以使用錢氏的涼瀉方法。

如果痘瘡本來就稠密，紅潤活潑，卻出現嘔吐腹瀉、不想吃東西，這是表實裡虛，應在補益的湯劑中加入解毒藥。

如果痘瘡顏色淡白，發不透徹飽滿，大小便不通，卻能大量飲水吃東西，這是裡實表虛，應在疏解通利的藥中加入發散藥。又如痘瘡疼痛是邪氣實，應當活血以開解其鬱結。如果疼痛像刀割一樣，煩悶昏亂大聲喊叫的，無法醫治。

痘瘡發癢，是正氣虛弱，應當補氣來乾燥其濕氣，如果搔抓不停，皮膚破爛脫落的，無法醫治。痘瘡灰白，是氣虛，人參、黃耆的功效最大。痘瘡乾燥，是血虛，當歸、川芎的力量宜多用。

虛證就補益它，實證就瀉除它，用藥切中病情就停止，不要超過應有的法度，這是治療的準則。

如果本來是實證反而用補法，就會使毒氣更加旺盛，可能導致潰爛，或形成癰腫，或引發眼病，或發生咽喉瘡瘍，或造成失血，這些都是誤補的過錯。

如果本來是虛證反而用瀉法，就會使正氣更加虛弱，可能導致嘔吐、腹瀉、四肢厥冷，這些都是誤瀉的過錯。經典說：不要招致邪氣，不要損傷正氣，斷絕人的壽命。大概就是說這種情況吧。

〔翁〕氣有化生血的功能，血沒有補益氣的道理，所以氣不能虧損，虧損則陽氣聚合的力量不足，痘瘡圓潤飽滿的形態就不能形成。

血不能過盛，過盛則陰氣侵犯陽位，痘瘡倒陷的禍患就會立刻發生。所以痘瘡有氣血虛實的不同。

大抵來說，寒證屬於虛，熱證屬於實，氣虛就適宜溫補，氣實有熱就適宜清涼，血虛就適宜補血，血熱就適宜解毒，務必使氣血達到中和，沒有太過與不及就可以了。

什麼是氣血虛實？比如氣太過則會形成水泡，血太過則會形成斑點，氣不足則痘頂凹陷不起，血不足則漿液毒素不能依附。凡是痘瘡顏色淡白，頂部不堅實，按壓不礙手，不隆起脹滿，都屬於氣虛，非常適合用保元湯，加倍加入酒炒黃耆、肉桂、川芎、丁香，用人乳和好酒一同送服。

痘瘡根部不紅，或者雖紅但顏色散亂，用手摸過就轉為白色，痘瘡上像寒毛豎起，乾枯澀滯沒有生機的，都是血虛，適宜用保元湯加入川芎、當歸、酒洗紅花，並加入山楂來消除人參、黃耆的滯膩，再加入幾分木香來運行滯氣，那麼血液自然就活絡了。

凡是使用黃耆，應當在痘瘡全部發出之後；凡是使用熱性藥物，應當觀察到毒素完全解除的時候。同時還要審察氣血的虛實來治療，那麼用藥沒有不奏效的。

凡是補血，從頭到尾都用地黃，為了防止滯血，必須用生薑炮製過；使用芍藥，擔心其酸寒損傷胃氣，必須用酒炒過。

〔虛證調護論〕痘證以元氣為根本，元氣充實，那麼毒素就容易發出、容易化解。所以善於治療痘瘡的人，只在元氣虛弱之前就保護好它，使它不至於耗散，這才是最可貴的。然而具體的治療方法是什麼呢？

第一是充實腠理來鞏固肌表，第二是節制飲食來保護脾胃。肌表鞏固，那麼外陷的禍患就不值得憂慮；脾胃充實，那麼下陷的禍患就不值得擔心。再加上人參、黃耆補益的功效，那麼元氣自然充實，痘瘡發出後，自然也容易形成漿液，不會產生變證，順利結痂了。

因此禁用寒涼攻下的藥物，如大黃、滑石、車前子、生地黃、牛蒡子、紫草、枳殼之類，恐怕它們攻下潤腸，會損傷脾胃。脾胃受傷，元氣就會因此下陷，氣脫內攻而死，這是必然的趨勢，這就是用藥殺人了。

禁用滑潤發散的藥物，如牛蒡子、人牙、蟬蛻、麻黃、葛根、升麻、紫草、桔梗、羌活、防風、荊芥之類，恐怕它們發散太過，會導致表虛。表一旦虛弱，元氣就會因此向外耗散，痘瘡塌陷發癢、外皮脫落，生命因此喪失，這是誰的過錯呢？

〔虛證補氣不補血〕虛弱的痘證，表現為精神疲倦，面色青白。這是因為氣不充足則精神疲倦，血不榮養則面色青白。現在治療虛證，補氣而不補血，是什麼原因呢？

氣有神采而無形體，補益它容易充滿；血有形體而無神采，補血的藥物難以迅速見效。況且氣屬陽、血屬陰，陰順從陽，血順從氣是自然的道理。所以補氣不補血，是使氣旺盛充足，那麼血自然會跟隨而也旺盛起來。

況且補血的方劑，如當歸、生地黃，都能滋潤乾燥、滑利下焦，多用恐怕會導致大便稀溏泄瀉的緣故罷了。

然而虛證的痘疹，也有白色凹陷、不紅潤的情況，不得已而使用當歸、芍藥等補血的方劑；也有虛火外浮，痘點繁多色紅，類似於血熱的證候，不得已而使用紫草、紅花、生地黃等活血涼血的藥物。這些藥都要用酒炒過，來抑制它們潤下的藥性，藉助酒力使藥性運行到達體表。這樣在補血活血之中，又有升發達表的妙用，才沒有潤腸、大便溏泄的擔憂了。

〔虛證壞勢必至辨〕氣虛的痘證，初起時身體發熱綿綿不斷，時而發熱時而涼爽，肌肉鬆弛、精神疲倦，面色青白，飲食減少，手腳時冷時熱，嘔吐、大便稀溏。痘點剛剛出現時，隱隱約約、不旺盛，顏色淡紅、皮層薄。三四天時痘出得不整齊，不容易長大；五六天時不容易形成漿液，吃得少、氣力不足，稍微吃傷了就容易腹瀉。七八天時痘瘡塌陷，顏色灰白而不隆起，自汗、輕微口渴，或者腹脹、氣喘、口渴，腹瀉、塌陷發癢，煩悶昏亂、咬牙、寒戰，頭部溫熱、腳部冰冷，這些壞勢是必然會出現的。

所以治療虛證痘瘡初發的時候，不適合使用參蘇飲、人參敗毒散、黃連解毒湯、升麻葛根湯、紫草三豆飲，應當使用參耆飲。

如果出現呼吸粗重、皮膚乾燥沒有光澤，也忌用參耆飲。只用四君子湯減去人參，稍微加入桔梗、川芎、大腹皮，在補益之中略微輔助以升提的方法為好。

等到痘點出齊之後，就重用參耆。到了八九天之間，如果沒有其他凶險的證候，就按照常規方法治療。

如果出現痘頂凹陷、灰白不起，漿液清稀、自汗、輕微口渴，用大補湯加肉桂。如果塌陷灰白、腹脹泄瀉，用木香散。

如果出現塌陷發癢、煩悶昏亂、腹脹、口渴腹瀉、氣喘咳嗽、頭部溫熱、腳部冰冷、寒戰咬牙的，趕快用異攻散來救治。

〔虛證變實〕氣虛的痘證，如果父母能遵守禁忌，並且用藥沒有錯誤，調養護理順應時節，那麼元氣就會充實，腠理堅固，脾胃強健，飲食正常，大小便通暢調和了。

如果補益太過，在漿液充足之後，還重用參耆，或許也會有腹脹、氣喘急促的毛病，可以用枳殼湯治療。

如果誤用五苓散、木通，用量多了就會有大便秘結不通的毛病，可以用寬中散。如果大便乾硬而口渴，用麥門冬湯。

如果過度使用丁香、肉桂等辛熱的方劑，也會有咽喉腫痛、煩躁、口渴、胸悶的變證，用滋陰潤燥湯。

因為氣喘急促、腹脹、大便乾硬、煩躁口渴、咽喉疼痛，這些都類似實證。然而氣虛變為實證的情況，並不是真正的實證，這是病情較淺而用藥過於強烈的失誤。只宜仔細斟酌，不宜用疏通的方法。如果過度治療、使用疏利藥物，那麼剛剛恢復的元氣又會虛弱，而虛脫的證候就要出現了。

〔虛證似實〕氣虛的痘證，有時因為吃了生冷飲食，調養不當，損傷了脾胃，導致腹瀉。津液下陷，虛火上炎，必然會發展為口渴。

元氣下陷，就會導致虛陽上逆，下部氣息不能接續，必然會發展為氣喘。

口渴與氣喘，本來是實證，但發生在腹瀉之後，就是因為津液突然喪失而口渴，因為氣虛而氣喘。哪裡有真正的實熱導致口渴、氣機壅滯導致氣喘，會發生在腹瀉之後的呢？所以治療口渴就用參苓白朮木香散。如果口渴腹瀉不止，用異攻散。氣喘就用的人參定喘湯、獨參杏仁湯。如果氣喘、口渴又腹瀉，用木香異功散。

煩悶昏亂、腹脹，這是毒素內攻造成的；眼睛閉合、自言自語，這已經叫做「失志」。如果錯誤地認為是實證，醫生是多麼愚蠢啊！

〔實證似虛〕身體發出高熱，汗毛豎立、皮膚乾燥，睡臥不安，兩頰通紅、眼睛發紅，呼吸粗重、煩躁口渴，腹脹、便秘、氣喘急促，這些都是實證，這是因為熱勢旺盛、毒邪嚴重，導致氣機壅滯的緣故。然而有時又會出現嘔吐的證候。

嘔吐看似虛證，但不知道這是因為熱毒在體內，不能夠向外伸展發散，反而向上逆行衝擊而導致的嘔吐。經典說：各種上逆衝擊的病證，都屬於火，就是這個道理。

或者因為被寒冷之邪侵襲，或者因為飲食不節制，導致感受風寒，使得內熱不能夠向外發散，冷熱相互抗拒而導致嘔吐。

對於毒素不能向外伸展發散的，用升陽發散的方法最好；對於冷熱相拒而嘔吐的，則引導濁氣下行，比如用豬苓、澤瀉、橘皮之類的藥物。

又有同時見到腹瀉證候的，腹瀉看似虛證，但這是因為熱毒鬱結旺盛，熏蒸脾胃，不能向外透達，毒素就向下陷，尋找孔竅而排泄，這就是所謂的「熱毒下注」。古人說：痘瘡未發出時腹瀉的可以存活，已經發出後腹瀉的會死亡，大體可以明白了。

治療方法是用升提發散的藥物，引導毒素到達體表，毒素能夠向外解除，那麼內部的腹瀉自然就會停止。如果同時有因傷食而腹瀉的，輕微的可以加入幫助消化的藥，嚴重的就順應其勢（用消導的方法）。

又有不想吃東西的情況。醫書說：不想吃東西，都屬於內虛。但是不知道鬱熱的證候，是因為毒氣在體內，不能向外伸展到達肌表，大小便不通暢，腠理閉塞，熱毒壅盛，導致腹部脹滿急迫，不想吃東西，這是必然的趨勢。治療方法用升提發散，引導毒素到達體表，那麼熱氣就能夠得到伸展發散，臟腑恢復平和，飲食自然就進取了。

如果在嘔吐、腹瀉、不想吃東西的證候中，錯誤地使用丁香、肉桂、半夏等熱藥，這是用熱來攻擊熱，反而會增加煩躁劇烈；如果在腹脹、不想吃東西的證候中，使用人參、黃耆、茯苓、白朮等補藥，那麼邪氣得到補益會更加旺盛，藥物一入口，立刻就會殺人。這是醫生的過錯，可以不謹慎嗎？

其他如龍骨、豆蔻雖然能止腹瀉，神麴、麥芽、縮砂雖然能幫助脾胃消化食物，都不應當用在壅塞有熱、不想吃東西的證候上。繼承我醫業的人要以此為鑑。

〔熱證變虛〕血熱的痘證，只適宜用清涼發散的方法，不適合峻猛使用苦寒藥物。如果過度使用寒涼的方劑，如升麻、黃芩、黃連以及滑利泄下的藥物，必然會導致內傷脾胃，外使肌肉冰冷。脾胃受傷，輕則飲食減少、大便稀溏，重則腹瀉不止，於是導致虛寒。

肌肉冰冷，那麼熱氣蒸騰的作用就不能運行，腠理閉塞，痘瘡不能肥大，不能起發，不能形成漿液，於是就變成伏陷。

這是熱證轉變為虛證的證據。既然明白了是虛證，就按照虛證來治療，人參、黃耆、丁香、肉桂，也不是禁忌。如果在五六天後見到這種情況，那麼木香、異攻之類的方劑，就適宜使用，只在於仔細審察證候而斟酌用藥罷了。

〔壅熱變虛〕毒邪旺盛、氣機壅遏，固然應該以升提發散為主，再輔以清涼解毒為好，並且應該病情平復就停止。如果發散太過，必然導致肌表空虛，元氣耗散。痘瘡內充滿清稀的漿液，或者形成虛脹的空殼，或者發癢塌陷、外皮脫落，或者潰爛不收口，各種變證都會出現。見到這幾種情況，都變成了表虛。

表已經虛弱，那麼元氣就會從此耗散泄失，內部的正氣也不能夠自己固守。稍微損傷於飲食或生冷，就會形成腹瀉。腹瀉不止，於是形成虛寒而氣脫，煩躁口渴、煩悶昏亂、寒戰咬牙，什麼壞情況都會出現。

既然知道了是虛證，治療就按照虛證的常例，人參、黃耆、白朮、丁香、肉桂、乾薑、附子，也不是禁忌。如果在六七天後見到這種情況，即使是木香、異攻之類的方劑，也應該趕快使用，關鍵在於審察證候而斟酌用量。

〔壅熱用異攻辨〕實熱壅遏的證候，如果過多使用寒涼藥物，導致陽氣被遏、腹瀉；或者發散太過，都可能形成表虛。

既然已經形成陽氣冰伏、身體發硬的情況，用藥適宜溫和，乾薑、肉桂這類熱藥，也不是禁忌。

腹瀉之後，熱氣自然消散，真氣自然虛弱。既然形成了氣虛，用藥適宜補益。氣虛必定會生寒，既然明白了是虛寒，用藥就適宜溫補。

所以，在痘瘡剛開始發出時雖然是血熱壅遏，但到了三四天之後，身體反而不發熱，肌膚冰冷，痘瘡不長，怎麼能夠不給予溫和的方劑，如官桂、乾薑、川芎之類，使內氣一溫暖，那麼外氣自然就和順了。

腹瀉之後，其內部必定虛弱，雖然有腹脹、煩躁口渴、氣喘急促，哪裡能夠再認為是實熱呢？這不過是內部虛弱、痘毒伏陷，毒素形成內攻而導致的罷了。

所以實熱的證候，如果在七八九天時曾經腹瀉，都要按照虛證來治療。如果有使用木香、異功的證候，就應該使用木香、異功，這是很重要的。

如果沒有陽氣冰伏、身體發硬的證候，切勿錯誤使用溫熱的方劑；沒有腹瀉的證候，不要錯誤使用木香、異功等方劑。因為塌陷、倒靨、乾枯，而沒有身體發硬、腹瀉等症狀的，大多是因為熱毒內攻導致的，所以適宜用百祥丸、豬尾膏等方劑來治療就可以了。