論治（下）（14）

滋養陰分、退去陽熱，醫書上用四物湯，我年輕時經常使用它，但多半沒有效果，因為當歸、川芎辛溫的性質不合適。

於是創製了生地、丹皮、麥冬、赤芍組成的痧疹四物湯，每次使用都見效。古方不必完全拘泥，學習它的用意就可以了。

痧疹之後出現潮熱，最令人厭惡。發作在午後，天亮時退熱。退熱時脈象平穩，發熱時脈象數而大。

嘴唇紅、舌頭赤紅而沒有舌苔，咬牙、揉鼻子，人逐漸消瘦，大多難以醫治。偶爾有能進食的，用大劑量滋養陰分，可以救治十分之一二。

胃是承受毒素的深谷，殘留的熱邪很多，其中最緊急的莫過於牙疳，牙疳是失去清解的證候，必須用大劑量清泄裡熱。

如果大便不通的可以用瀉下法，使熱毒從體內排出，與痘疹後治療相同，我有勒馬飲這個方子。嚴重的加入大黃緊急攻下。

稍微延遲不僅會牙齒脫落、腮部穿孔，甚至還有嘴唇鼻子都腐爛的，外塗藥物不過是輔助而已。

痧疹後聲音嘶啞的，大多因為火熱太盛傷害肺金，治療宜用甘草、桔梗、牛蒡、山梔這一類藥物。痧疹後口瘡的治法與牙疳臭爛相同，和痘疹後治療一樣。往年痧疹大多不損傷眼睛，近來有損傷眼睛的。

其發展非常迅速，兩三天之內，翳膜完全遮蓋，就無法醫治了。

因為幼兒本來就有肝熱，再加上鬱結阻遏，或者病家不知道是火熱，給他喝芫荽酒，於是使得熱毒侵襲眼睛。應當趕快用清涼滋養陰分、退去陽熱的方法，不可以再進行疏散。

痧疹後咳吐膿血，氣味腥臭，有肺癰的，有胃癰的，都是肺胃殘留的毒素造成的病患。順著經脈出來就形成牙疳，停留在臟腑就形成癰腫。

治療應當分辨是在肺還是在胃，我使用甘草、桔梗、牛蒡、銀花、料豆、枳殼、赤芍這幾味藥，在肺的加入山梔、貝母、桑皮，在胃的加入生地、花粉、木通來輔助治療，身體沒有明顯高熱的可以醫治。

問：牙疳、肺癰可以治療的是什麼原因？這是因為毒素已經化解而排出體外了。

毒素化解而臟腑沒有敗壞的可以醫治，臟腑敗壞的就無法醫治了。

成年人出痧疹的約占十分之二三，多有房事、月經、產後的病患，大體上稍微疏散一下，就應當滋養陰分。麻黃、升麻、羌活等藥味，都應當謹慎使用。

霖按：葉、許兩位先生的論述，審察證候、判斷變化，各有心得傳授，真是綠文赤字的寶書，讀者應當細心領會，當作治療疹病的標準，不可忽視。

如果拘泥固執不知變通，輕率動筆，就又成為兩位先生的罪人了。

吳鞠通說：如果明白六氣致病的道理，疹病不難治療。只是疹病的時限最為緊迫，只有三天，全部以辛涼解透為主要治法，像世俗所用的防風、廣皮、升麻、柴胡之類，都在禁止之列。世俗看見疹病就一定要用發散解表，這是旁門左道。大體上先用辛涼清解，之後用甘涼收功。

紅色的疹子若誤用麻黃、三春柳等辛溫藥物損傷肺氣，導致喘息咳嗽快要昏厥的，初期用辛涼藥加入苦桔梗、旋覆花來升提下降，嚴重的用白虎湯加入旋覆花、苦杏仁，之後用甘涼藥加入旋覆花來救治，咳嗽大為減輕的就去掉旋覆花。

凡是小兒連續咳嗽幾十聲不能回轉，半天才緩過來，聲音像水雞叫的，用《千金要方》的葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯主治。近代用大黃的，那是害死病人。

因為葶藶子走肺經氣分，雖然兼走大腸，但是從上下降，而且又有大棗來承載它、緩和它，使藥力不至於急劇向下；大黃則純粹走腸胃血分，瀉下有形的積滯，並不走肺，只是損傷無病的部位罷了。如果固執地認為病在臟腑就瀉其腑的方法，那就錯了。

章虛谷說：常見到治療疹瘄，一開始必定用升麻葛根湯，世俗沿襲，牢不可破。

雖然升散其毒不算大害，但是只看見它的標象而不考察它的根本，有時證候與藥不相應就茫然不知原因。

因此有人屢次用升提表散而疹瘄不出，竟然不知是因為臟氣怯弱不能傳送毒氣，白白使用解表藥，耗散衛氣，毒素更難外出。

或者本來沒有寒邪外閉腠理，卻胡亂用麻黃大泄肺氣，導致鼻翼煽動而喘息，毒素潛伏在心腎，煩擾不安而死。

醫生始終不明白其中的道理，實在是因為平日認定疹子出於腑，以及瘄毒在皮毛肌肉等說法。

既不研究胎毒發源與傳化的緣由，而看見內毒不能向外透發的，反而當作外毒內陷而說無法可治。

試想瘄毒如果本來在肌肉，初次治療沒有不先用升提表散來發散瘄毒的，難道有不出來的道理？

即使有外邪或內在飲食阻滯，也必定有證候可以辨別，治療有什麼困難呢？

其毒既然不是從臟腑發出，那麼臟氣本來平和，又用了升散解表的藥，難道會有外毒內陷的事情嗎？

殊不知臟氣不能輸送毒素傳化，即使用了升散解表也無益；而不是外毒內陷，實際上是內毒沒有出來。這是平時不明白這個道理，也真可嘆啊。

況且一開始必定用升麻葛根湯作為固定方法，就不僅不明白疹瘄的源流，還把斑和疹混淆不分了。汪訒庵的升葛湯歌說：「斑疹已出慎勿使」，可見將斑與疹混在一起治療已經很久了。

世俗之人熟讀《湯頭歌》，傳授流傳，當作固定法則，再也沒有疑議。

卻不思考升麻、葛根是陽明經的藥，陽明經主管肌肉，邪熱閉塞鬱結就形成斑。

斑是赤色成片，有的像錦紋，用手摸沒有形體，不成顆粒。如果沒有發透而用表散，那麼適宜用升麻葛根湯。已經發透而清裡，應當用白虎湯。或者兼有內實積滯，適宜用承氣湯。

至於疹瘄，雖然有外感風濕溫熱、胎毒內發的不同，但都是由心、肺兩經從營分出來到衛分，是血絡中的疾病。

因為從毛竅出來，所以有顆粒，與斑從陽明經而發於肌肉的截然不同，為什麼不區分臟腑經絡，而用治療斑的藥來治療疹，已經不對證，更不明白疹瘄的源流傳化，想要找到好的治法來治好病，不也很難嗎？

因為病人臟氣沒有虧損，已經輸送毒素外出，得到升散的藥，順勢引導而成功的很多，於是就深信初治必須用升提表散，始終不覺得這個方法不夠完善。

有時遇到臟氣怯弱，內毒不能向外透發，都認為是外毒內陷，歸結為不治之症。

如果知道源流所自，辨別它是由外感還是由胎毒的不同，而按時透發的，原本可以不用藥而自愈。

如果不能透發，就必須審察其原因，有的是因為外邪閉阻，有的是因為內在飲食阻滯，有的是因為元氣怯弱，有的適宜升散，有的適宜通利，有的適宜補托，隨證施治，就絕不可以拘泥於先用升散作為固定法則。豈能侷限於前人的說法，而不以道理為準則呢？

明白醫理的人，如果不把我的話當作空話，或許可以作為芻蕘之見供採納。肩負生死責任的人，怎麼可以忽視呢？

霖按：章氏這篇論述，深深明白慎重發表的含義。他的醫案中治療稟氣怯弱、不能輸送毒素外達的證候，在辛涼透發的方劑中重用玄參；遇到元陽不足的，就在涼透藥中稍微佐以附子，都有卓越的見解。比起馮楚瞻的全真一氣湯，精確妥當多了。

前賢論述治病必須辨別三因，觀察六氣。我認為三因既然辨別清楚，六氣就已經包含在其中了。

痧疹的潛伏毒素被時行疫氣感召而發，如果能詳細辨別其內外二因，就不至於操刀殺人。所謂內因，就是命門潛藏的胎毒。然而稟賦各不相同，不可拘泥。有的多實熱，有的本來虛寒。

有的臟氣怯弱，表散太過，就會火熱亢盛傷害肺金；有的腠理緻密，未能及時宣發托透，就會毒氣難以向外透發。

有的因為縱慾，少陰之精不固藏；有的因為病後，元陽尚未恢復。有的因為痰濕阻滯，有的因為飲食積滯。有的因為勞累損傷而瘀血內蓄，有的因為生冷食物損傷脾胃。

有的因為苦寒藥物過量，可以暫時投用溫補；有的因為辛燥藥物劫奪津液，而滋養陰分難以延緩。所謂外因，就是風、寒、暑、濕、燥、火。

然而必須先明白大運的轉移，然後考察當年的司天在泉，以及主氣客氣運氣的偏盛。

只是當木火當旺時，或許會多陰雨嚴寒；水土當權時，常會出現暴風燥熱。亢盛為害，相互承制，救弊補偏，總不能一概而論。人的稟受不同，治法也應當各異。

應當解表還是清裡，應當攻下還是補益，辨明原因，才能避免虛實寒熱的錯誤。

張石頑說：古人的成法，雖然應當在診脈問證時詳細參考，但仍不能捨棄其規矩。

臨證的關鍵，靈活的方法在於心手之間，而規矩又不能拘泥。這是千古不變的論述，難道只有痧疹是這樣嗎？