第三節·內傷咳嗽（1）

一、痰多咳嗽甲、概況內傷咳嗽，咳嗽屬於內因的，或者由外感失治，日久轉為內傷的也屬於此類。

內傷咳嗽中輕微的，十之八九都是因為痰多所致，或者因為小兒是肥胖體質，外觀飽滿，但中氣虛弱，虛弱則濕濁停滯而不運化，因而化痰；或者因為小兒脾胃薄弱，加上乳食飲食不調，宿食停滯，脾失運化，因而化痰；或者因為小兒口腹之慾，放縱食用肥甘厚味，胃中濁氣鬱蒸，因而化痰；或者因為小兒放縱食用鮮果茶水，水飲停留過多，來不及下行，因而化痰；或者因為小兒屢次感冒，肺氣疲乏，失去了開闔的權力，因而化痰；或者因為小兒居住在陰濕之地，陽氣被困，濁陰瀰漫，因而化痰，等到化痰之後，都必須藉由肺作為出路，於是都發為咳嗽。這是輕證內傷咳嗽的由來，所以都是因為痰多。

只是痰有熱痰、寒痰、燥痰、濕痰的分別，所以症狀不同，治法各異。

熱痰的症狀，多見脈象洪大、面色赤紅，口乾唇燥，其痰或濃稠而色黃，或堅硬而成塊，飲食不化，肝胃有熱，以及感冒後餘邪化熱都足以導致此證；寒痰的症狀，多見脈象沉、面色黑，口吐清水，其痰或稀薄而色白，或夾雜有黑點，脾胃虛寒，肺氣怯弱，或水飲停留都足以導致此證；燥痰的症狀，多見脈象澀、面色白，氣往上衝而喘促，其痰澀滯而難以咳出，或乾燥如米粒，黏亮而量少，時令過於乾燥，肺中有火，或濕邪在肺，從火化而轉為燥，都足以導致此證；濕痰的症狀，多見脈象緩、面色黃，肢體沉重，其痰滑利而易於咳出，或色白而量多，飲食不化，身體過於肥胖，或水飲停留，居住處所陰濕都足以導致此證。

此外又有痰飲的，多因熱病飲水過多，不加節制，停積蓄積而導致；或是寒濕體質，脾陽不運化，飲水不化而形成。

其症狀脈象偏細弦，不咳嗽而多嗽，日夜吐痰，清稀而稀薄，嚴重的喘滿心悸，口渴飲水又嘔水，這些各個不同的見證，但可以用一句話來概括，說：痰是作祟的東西。

痰所導致的疾病，雖然不完全是咳嗽，或者表現為嘔吐、腹瀉，或者表現為痞滿隔塞，或者表現為寒熱瘧疾，或者表現為眩暈，或者表現為癲狂，或者表現為腫痛，或者表現為結核，或者流注於四肢，它隨著氣機升降，遍及全身上下，無處不到，趁虛而入，停聚就生病，本來沒有固定的部位可言，但是內傷咳嗽中屬於痰所導致的疾病，大概還是有可以敘述的。

如果再進一步探究其根源，那麼追究痰的來源，病情就無不了如指掌，治法也可以從中領悟到了。乙、治法

內傷咳嗽的初起，飲食起居雖然還能如常，但是往往無端咳嗽嗆咳，或吐出清稀痰，或吐出濃稠痰，繼而飲食不能長養肌膚，咳嗽時作時止，嚴重的咳傷肺絡，竟然導致咯血。

嚴重的也有惡寒發熱，惡寒的是表虛，發熱的是內蒸。

此時如果失於調治，則病情進展很快，如果轉成虛損的咳嗽，就不容易治療了。所以應當趁其輕淺的時候，分別施治。

熱痰宜用貝母、栝蔞、二冬、知母、竹瀝、天竹黃、猴棗之類，但是治療熱痰如果不調氣下行，則可以酌加陳皮、青皮、蘇子之類來行氣。咳嗽不爽利的，也可以略用桔梗來提氣。

寒痰宜用半夏、陳皮、白朮、茯苓、生薑、乾薑、肉桂、草果、常山、附子、硫黃之類，但是治療寒痰也應當宣通肺氣，則可以酌加薄荷、杏仁、薑製竹瀝、白芥子之類作為引導。咳嗽不爽利的，也可以略用桔梗來提氣。

燥痰宜用貝母、枇杷葉、栝蔞、桑白皮、杏仁、萊菔子、前胡、炙款冬、天冬、玉竹之類，但是治療燥痰應當養陰清火以生津液，則可以酌加生地、當歸、白芍、麻仁、石膏、阿膠、玄參之類來滋潤其根源，間或也須調氣作為輔助，則可以酌加陳皮、青皮、澤瀉之類作為引導。咳嗽不爽利的，也可以略用桔梗來提氣。

濕痰宜用南星、半夏、蒼朮、白朮、陳皮、茯苓、苡米、枳殼、白芥子、檳榔、厚朴、木香、沉香之類，但是濕而挾寒的應當溫化，濕而挾熱的應當清利，脾胃虛弱而濕滯的，則可以酌加白豆蔻、肉豆蔻、山藥、人參、肉桂之類來補氣。咳嗽不爽利的，也可以略用桔梗來提氣。

凡是內傷咳嗽的初起，大體上用二陳湯加減來治療。

頻繁咳嗽不止，吐痰多而且稀薄的，多由於熱，宜加竹茹、川貝。

栝蔞之類；時咳時止，吐痰少而且稀薄的，多兼夾寒邪，宜加杏仁、蘇子、薄荷、荊芥之類（咳嗽的時候，喉間痰聲雖然看似濃稠，但所吐的都是白沫稀涎的，多為虛損咳嗽）。

頻繁咳嗽不止，吐痰多而黃稠的，多由於熱，宜加前胡、知母、貝母、冬桑葉、黃菊花之類；時咳時止，吐痰少而黃稠的，是濕而兼熱，宜加檳榔、厚朴、苡米、白朮之類（咳吐黃痰腥臭的是肺癰證，與尋常咳嗽不同）。

其由腸胃積滯，脾胃不運化，導致咳嗽的，宜用平胃散加法半夏、貝母、麥芽、神麯之類。

其由頻繁患感冒，動輒咳嗽有汗的，宜用玉屏風散加北沙參、百合、馬兜鈴之類，或合用四君子湯治療。

其由過度飲水不化，水停心下，導致咳嗽嘔水的，宜用茯苓飲或茯苓桂枝白朮甘草湯治療。

其由咳嗽損傷肺絡的，開始宜在治咳藥中加三七、茜草、鬱金或桃仁、大黃來行其瘀血，繼而宜用生地、茅根、白芍、丹皮等來涼血，然後用白芨、沙參、阿膠、冬蟲夏草、百合、麥冬、熟地、歸身、燕窩等來補肺養血。

咳嗽日久而惡寒的，宜在治咳藥中，加白朮、桂枝、黃耆等來扶助陽氣。

咳嗽日久而發熱的，宜在治咳藥中，加桑皮、花粉、知母、淡芩、梔子等來去除內蒸，另有痰飲一證，多由積飲不化，日久所致，輕的宜用小半夏加茯苓湯或茯苓桂枝白朮甘草湯，重的宜用十棗湯（治實證）、腎氣丸（治虛證）。

假如瘦人臍下有悸動，吐涎沫而癲癇眩暈的，這是水飲，可以從小便去之，宜用五苓散。

至於痰飲的變化，極為繁複，本來應當與成人的痰飲採用相同的治法。二、虛損咳嗽甲、概況

虛損咳嗽，是內傷咳嗽中嚴重的。因為咳嗽經久不治，沒有不轉成虛損的，也有發病很快，一開始就得病即成虛損的，這一定是小兒先天太弱，早有潛伏的病因，或外感誤用滋膩的藥物，使邪氣留滯不化所致。

虛損咳嗽的由來如此，所以其證初起，必定先是肺氣已傷，腎氣不能上充，水火升降失調，痰濁積滯不行，因此脾胃交困，供養生命之氣減少，營養既日益匱乏，病情自然日益加重，所以虛損咳嗽這個病，其根源在肺，其波及所及，則全身整體，莫不有關，脾胃與腎，尤其重要。

又虛損咳嗽，痰未必多，所憂患的是飲食的精華，不用來養身，徒然成為生痰的來源，所憂患的是痰雖然少但容易滯留不易運行，所憂患的是痰到處趁虛釀病，所以虛損咳嗽這個病，常常面色不華，身體瘦弱，咳嗽反而不如外感厲害，也不如痰多劇烈，咯痰也少，往往數聲咳嗽才吐一口痰，或清晨傍晚，略有咳嗽，或低咳數聲，或乾咳無痰，這是津液煎熬所成，與其他咳嗽大不相同。

此時想要攻盡其痰，無異於攻盡其津液，所以治法宜補養脾胃以斷絕生痰的來源。

而已經形成的痰，仍應廓清以養肺，希望生生之氣日益增長，疾病可以逐漸消退。

虛損咳嗽輕的，飲食還可以，瘦削不厲害，略有寒熱，未到脾胃俱傷的，治療還容易，再進一步則飲食減退，虛熱時時潮熱，大便不實，是肺病日益加重，脾胃俱傷，治療較難。

重的潮熱似有似無，火氣上衝面頰微紅，胃口全敗，想吃卻不能進食，大便溏瀉，手足軟弱，一舉動就喘而汗出，這是肺氣將竭，脾胃俱敗，虛火妄動，元陽無根，多為不治之證了。

從前有肺損、肺癆、肺痿等名稱，在小兒則稱為童癆，其實都是虛損咳嗽的一類。

至於咳血這一症狀，壯實的人，也常有之，未必就是虛損，而虛損咳嗽，也有到死都不咳血的，所以不能一概而論。

如果咳血因為肺體受創，病邪易於侵入，加上精神恐怖，營養減退，轉為虛損比較容易，本來是事理之應有，那麼證治應當也相同，所以可以附論於此。乙、治法

虛損咳嗽的初步，常因肺胃失其清肅，以致熏蒸成熱，熱傷肺陰，導致燥痰結聚於肺，咳吐不爽，治宜用川貝、知母、麥冬、款冬、天花粉、馬兜鈴之類以養肺清熱。

腸胃有積滯，則宜用白朮、木香、陳皮、神麯之類以行氣化積，忌用麥芽、萊菔等耗氣消導的藥品。

其夾雜外感的，如果標急（外邪重）而本緩（虛損淺），則宜就其標治療（只忌攻下以傷腸胃）。用藥精審的，常有標病已除而本病也驟然痊癒的。

如果本急（虛損重）而標緩（外邪輕），則宜就其本治療，或略顧其標，或竟不必顧其標，這是虛中挾實的治法。

等到虛損病進，則肺陰更加損傷，內熱蒸動，每次潮熱一次，常常數天才停止，潮熱一次則病情加重一次，此時治療得當，可使其潮熱一次，則病情減輕一次，因為不進則退，道理本是如此，宜用滋陰清化湯、保和湯、滋陰保肺湯之類。

凡是潮熱熱勢嚴重的其病淺，熱勢微弱而始終不能清除的其病深，因為一則正氣尚未大耗，而一則正氣已屬衰微。

乾咳無痰的，宜用瓊玉膏清之，或本事鱉甲丸加味以補之（火邪鬱肺，也有乾咳，不屬於虛損咳嗽一類）。

又此證出入的關鍵，常在於脾胃能否鼓舞正氣，如果大便實的，多為可治，如果大便溏薄，多有變故。

所以虛損的咳嗽，雖然發熱的時候，宜用川貝、知母、麥冬、生地、地骨皮之類，而一遇到便溏，就應當用扶胃保脾的藥品加入而進用，或者竟趁其未溏之前，就預先用來預防，否則脾陽一敗，腎氣下竭，更將難以措手，這在於臨證隨機應變，用保肺扶脾湯治療最為妥當。

潮熱似有似無，脾傷泄瀉的，宜用楊氏八味湯加減治療；虛火妄動，元陽無根的，宜用金匱腎氣丸加減治療；其有咳嗽完全由虛寒引起的，宜用附子、乾薑、胡蘆巴之類；痰氣上升，虛而發喘，元氣虧耗，真陽欲脫的，宜用黑錫丹治療；久咳肺氣耗散，狂咳無制，身體振振搖動的，宜用乾薑、五味子、五倍子等收斂之（以上三證，高年患咳嗽者所常有，而小兒患之，常不多見）。

以上是虛損咳嗽的通治法，大抵與外感咳嗽大不相同。又虛損中有肺痿一證，其特徵是肺葉萎縮。

原因有二，一是因為汗下不當，胃氣耗傷，不能上輸於肺，肺失所養，日漸枯燥，內不能布散於六腑，外不能輸送津液於皮毛，於是肺葉日益痿弱，肺氣更加窒塞，咳聲逐漸不揚，胸中脂膜日益乾燥，治宜生肺津、潤肺燥，開積痰、下逆氣，最終須補真氣以開通肺竅。

一是因為肺被火邪逼迫，失去清肅而變乾燥，凡是脾胃上輸的津液，不僅不能滋潤，反而從熱化而成為涎濁，導致肌瘦神疲，咳吐不止，日久肺熱枯燥，即使投以清涼藥，也扦格不入，治宜用少許半夏，加入清涼生津藥中，藉半夏為引導驅除其濁，而清涼的藥力才能到達肺部。凡此用藥的步驟，與上述均可相互參看。

虛損咳嗽發展到張口短氣，日久音啞，偏臥一側，翻身則咳不休，六脈沉澀而急，細數無神的都不治。

至於虛損咳血，初起先宜化痰行瘀，用紫菀、百部、二冬、甜杏仁、參三七、白茅根之類，服一二劑，繼而宜補肺修絡以止血，用保肺歸血湯，偏熱的去掉肉桂、乾薑，用二冬、藕汁、童便、生地之類來輔助。

總之治療咳血也不脫離標本二者，急則治其標，緩則治其本，治標的是治療其橫溢的出血，宜修補經絡，消導血瘀，如牡蠣、龍骨、側柏炭、地榆炭、棕櫚炭、血餘炭、白芨、三七、茜草、蒲黃之類就是。

治本的是治療其出血的原因，宜順氣止血，使血各歸其經，如降香、沉香、陳皮、鬱金、生地、茅根、梨汁、鮮藕、蓮鬚、丹皮之類就是。

隨證應用，酌加化痰補肺及培養脾胃的藥品，本來都可以應手取效。附方（一）二陳湯 治胃中寒濕痰濁等證。

陳皮 半夏 茯苓（各二錢） 甘草（一錢） 生薑（七片）一方有烏梅肉一個。清水煎服。

燥痰減半夏、生薑，加麥冬、竹瀝；郁痰乾咳去半夏，加川貝母；火痰加黃連、竹茹；老痰加蛤粉、海浮石。

（二）平胃散 治濕滯脾胃，不能運化，積飲痞膈，不思飲食，心腹脹痛，口苦短氣，反胃噁心，噯氣吞酸，面黃體瘦，體痛嗜臥，壯熱自利，霍亂吐瀉。能調氣暖胃，化宿食，消痰飲。厚朴 陳皮 甘草 蒼朮