傷寒表裡 第五十三問（1）

凡是治療小兒傷寒，必須分辨表證和裡證，如果表裡不分，發汗或攻下就會出錯。

古人說：桂枝湯喝下去，如果陽氣過盛就會死亡；承氣湯進入胃中，如果陰氣過盛也會死亡。

傷寒有表證，有裡證，有半在表半在裡，有表證和裡證同時出現的情況。

然而，病在表的應當發汗，病在裡的應當攻下，病在半表半裡的應當和解，表裡證同時出現時要隨證施治，沒有表裡證時，用大柴胡湯攻下。

表證表現為發熱惡寒，身體疼痛，脈浮無汗，頭痛項強腰脊痛，這是足太陽膀胱經受病，應當發汗。但傷寒發表，應當根據病情輕重來發汗。頭痛發熱兼有驚惕，也只用蔥白湯發汗；嚴重的就用桂枝麻黃各半湯、解肌湯、葛根湯、柴胡散，都可以選用。

裡證表現為惡熱不惡寒，手掌心和腋下不斷出汗，胃中乾燥，燥糞結聚，潮熱大便硬，小便正常，腹部脹滿而喘，煩躁口渴脈沉而滑，體內有熱而譫語，這是足陽明胃經的病，應當攻下。用小承氣湯、大承氣湯、四順飲、洗心散，斟酌輕重使用。

病在半表半裡的，表現為心下脹滿，不想吃東西，大便硬，脈沉細，這是裡證應當攻下；但病人頭上出汗，微微惡寒，手足冷，這又應當發汗。這兩種症狀同時出現，就是張仲景所說的半在表半在裡，用小柴胡湯主治。

太陽病沒有解除，傳入少陽，脅下硬滿，乾嘔不能進食，往來寒熱，還沒有用吐法或下法，診其脈弦緊的，用小柴胡湯主治。這是屬於少陽膽經的病，應當和解。

表裡兩證同時出現的，病人脈浮而大，這是表證應當發汗。

病人發熱煩渴，小便赤，這是裡證應當攻下，這是表裡證同時出現，用五苓散主治。

又，傷寒六七天不大便，頭痛發熱，這是裡證應當攻下；但病人小便清，知道病不在裡，仍在表，應當發汗，這是兩證同時出現，就不能攻下，應當給予桂枝湯。

又，太陽病，醫生反而用下法，導致腹痛，這是既有表證又有裡證，張仲景用桂枝加芍藥湯；疼痛劇烈的，用桂枝加大黃湯。或者腹部脹滿時痛，寸關尺脈都浮洪的，這是足太陰脾經的病，自行下利而不口渴，應當溫裡，用四逆湯、理中湯。

沒有表裡證的，傷寒四五天以後，直到過了經期，沒有表裡證，又屬於裡證但不能攻下的，以及既不是發汗證也不是攻下證的，都用小柴胡湯隨證加減使用。如果到了十幾天外小柴胡湯沒治好，若大便硬，看可以攻下，就用大柴胡湯攻下。

張仲景說：六七天時眼睛視物不清、眼球轉動不靈活，沒有表裡證，大便困難，身體微熱，這是實證，應當急下，用大承氣湯。

如果不渴，口不乾燥，舌頭乾而脈沉，應當急溫，用四逆湯，這是足少陰腎經的病。

表熱裡寒的，身體大熱反而想要穿衣服，這是熱在皮膚、寒在骨髓，應當先給陰旦湯，等寒去之後，再用小柴胡湯加桂枝，來溫暖其表。

又，身體大寒反而不想靠近衣服，這是寒在皮膚、熱在骨髓，應當先給白虎加人參湯，等熱除之後，再用桂枝麻黃各半湯來解除外表。

又，厥陰證脈浮緩的，睪丸必定不收縮，外證必定發熱惡寒像瘧疾一樣，這是將要痊癒，宜用桂枝麻黃各半湯。如果脈寸關尺都沉短，睪丸必定收縮，毒氣入臟，宜用承氣湯攻下。厥陰病，其脈微微浮起為將愈，不浮為未愈，宜用小建中湯，這是足厥陰肝經的病。

然而，在表裡證之中，近似三陰三陽的證候，而分散記述在各個證候之下，並不能完全具備六經的大法，應當以《活人書》《傷寒論》為主。其瘧疾的治法與大方相同，後面有專門條目。

夏天傷於暑，秋天必定發生瘧疾，其暑證用玉露散主治，詳細治法也與大方相同，只是用藥劑量較輕而已。

《口議》中有脫甲散，非常能夠除熱，扶助表氣、救治裡證，真是良方。

麻黃湯 治療傷寒頭痛發熱，身體疼痛惡風，無汗而氣喘。

又治療太陽病，脈浮緊無汗，發熱身體疼痛，八九天沒有解除，表證仍然存在，這應當發汗。服藥後病情稍微減輕，病人煩躁、眼睛閉著，嚴重的必定會流鼻血，鼻血流出病就好了。之所以如此，是因為陽氣太盛的緣故。

甘草（半兩） 麻黃（去節，一兩） 桂枝（一兩） 杏仁（去皮尖，三十個）

以上藥材㕮咀，每次服三錢，水一盞，煎到八分去渣，根據年齡大小加減服用，蓋衣被取微汗。夏至之後，必須加知母一兩、石膏一兩、黃芩一兩。

因為麻黃藥性發熱，夏季用溫藥，必定會出現發黃、發斑、出血的失誤。凡是傷寒熱病，藥性必須偏涼，不可太溫。只有冬季和春季，或者病人平素虛寒的，才用原方，不再加減。蔥白湯 見第五十一問。解肌湯 見第五十二問。葛根湯 見第十六問。柴胡散 見第五十問。

桂枝麻黃各半湯 治療太陽病得了八九天，像瘧疾一樣，發熱惡寒，發熱多惡寒少，病人不嘔吐，大小便正常。一天發作兩三次，脈象微緩的，將要痊癒。

脈微而惡寒的，這是陰陽都虛，不可再發汗、再催吐或攻下。

面色反而有發熱的紅色，是病邪還沒有要解除的跡象，因為不能得到微微出汗，身體必定會發癢。

桂枝（八錢） 芍藥（半兩） 生薑（半兩） 甘草（半兩） 麻黃（去節，半兩） 杏仁（去皮尖，十四個） 大棗（二個）

以上藥材㕮咀，每次服三錢，水一小盞，煎到八分，去渣溫服。

小承氣湯 治療太陽病用過吐法和下法之後，發汗而輕微煩躁，小便頻數，大便硬，適宜服用。

陽明病，如果出汗多而微微惡寒，是表證未解，沒有潮熱就不能給小承氣湯。如果腹部脹滿不排便，可以少量給予。

大黃（一兩，微炒） 厚朴（半兩，制） 枳實（一兩，炒）

以上藥材㕮咀煎煮。陽明病出現潮熱，大便微硬，可以給大承氣湯；大便不硬的，不可以給。

如果六七天不排便，恐怕有燥屎，想知道的方法，是少量給予小承氣湯，湯藥入腹後轉出屁的，這是有燥屎，才可以攻下。

如果不轉屁的，必定是初硬後溏，不可攻下，攻下必定會腹脹滿不能進食。

想喝水的，給水就呃逆，之後發熱的，必定大便又變硬而量少，用小承氣湯調和。如果不轉屁的，千萬不可攻下。大承氣湯 見第二十九問。四順飲 見第四十四問四順清涼飲。洗心散 見第三十七問。小柴胡湯 見第二十九問。五苓散 見第五十二問。

桂枝湯 治療太陽中風，脈象陽浮而陰弱，陽浮的會自然發熱，陰弱的會自然出汗，畏縮怕冷，陣陣惡風，發熱如羽毛覆蓋，鼻塞聲重、乾嘔的。

桂枝（去皮，一兩半） 芍藥（一兩半） 甘草（炙，一兩） 生薑（一兩半） 大棗（六個）

以上藥材製成飲子，每次服三錢，水一盞，煎至八分，去渣，根據大小加減服用。過一會兒喝熱粥一盞來幫助藥力，蓋衣被約一個時辰，全身溫熱，微微好像出汗的樣子。

加減桂枝湯，對於西北地區居民，四季使用都有效驗；江淮之間只有冬季和春季可以使用。

從春末到夏至之前，出現桂枝證，加黃芩一分，叫做陽旦湯。

夏至之後有桂枝證，可以加知母半兩、石膏一兩，或者升麻一分。如果病人平素虛寒的，就用原方，不再加減。

告誡說：桂枝最難使用，雖然說表證不解可以發汗，適宜用桂枝湯。

必須是病人經常自己出汗，小便不頻數，手足溫和，或者手足指尖稍微發冷，過一會兒又轉暖，身體雖然微微好像煩悶，卻又怕冷，這樣才可以用。

如果病人身上無汗，小便頻數，或者手足冷，不怕冷，或者喜歡飲酒的人不喜歡甜味的，千萬不可用桂枝。

即使還有桂枝證，服湯後已沒有桂枝證的，尤其不可再給。

桂枝加芍藥湯 治療太陽病反而用了下法，因此腹痛，這是既有表證又有裡證，適宜服用。

桂枝（一兩半） 生薑（一兩半） 大棗（六個） 甘草（炙，一兩） 芍藥（三兩半，腹瀉的，先煎三四沸）

以上藥材㕮咀，用水煎，加減服用。疼痛劇烈的加大黃，大便十分硬實的加一兩半，瘦弱虛的人減量。

桂枝加大黃湯 治療太陽病反而用了下法，因此腹部脹滿疼痛，屬於太陰病，用桂枝加芍藥湯主治。腹脹滿劇烈疼痛的，用桂枝加大黃湯主治。

桂枝（去皮，一兩） 芍藥（一兩半） 甘草（炙，半兩） 大黃（半兩，瘦弱者減量）

以上藥材㕮咀，每次服三錢，水一盞，生薑一片，大棗一枚，煎煮服用。