脾肺腎虧損大便秘結等症（1）

一位儒生，向來大便祕結，服用搜風順氣丸之後，胸膈不舒暢，飲食容易消化，面色帶有浮陽之色，左手關脈、尺脈洪大而虛。我說：這是足三陰經虛損的表現。他仗著自己懂醫而不相信，於是服用潤腸丸，結果大便不實（不成形），肢體倦怠。我給他服用補中益氣湯和六味地黃丸，一個多月後見效，一年多後痊癒。

如果是脾肺虛弱的，用補中益氣湯；如果是脾經鬱結的，用加味歸脾湯；如果是氣血兩虛的，用八珍湯再加肉蓯蓉；如果是脾經津液枯竭的，用六味丸；如果是發熱口渴喜歡喝冷飲的，用竹葉黃耆湯；如果是乾燥在直腸[部位]，用豬膽汁導下；如果是肝膽邪氣侵犯脾土的，用小柴胡湯加山梔、郁李、枳殼；如果是因為膏粱厚味積熱的，用加味清胃散。還有熱燥、陽結、陰結等情況，應當審察其病因來治療，如果再次損傷胃氣，多半會變成危重證候。

註解說：大便祕結，治法應當潤下或攻下。但是必須看病症從何而來，如果是從外邪傳入裡而結聚，或是從熱證乾燥而結聚，其中[腸中]有糞便，當然適宜用潤下攻下的方法。還有氣血虛弱的人，雖然有糞便卻不能耐受潤下攻下，也應當在養氣血的藥中，加入潤下攻下的藥物來排出糞便。而這個案例說向來大便祕結，沒有說病症從哪裡來，就知道不是外邪傳入裡所結，也不是熱證乾燥所結。

而它之所以向來祕結，難道不是因為大便屬水，水虛因而大便向來祕結嗎？搜風順氣的藥品，既乾燥又耗損，導致脾土也虛弱了。既乾燥又耗損，不僅僅是水（腎）土（脾）虛，而且肝為血藏，血虧則木（肝）也虛了。何況症狀出現胸膈不舒暢，是肝虛的明確表現；飲食不消化，是脾虛的明確表現；面色帶有浮陽之色，是腎虛的明確表現；而脈象出現左手關脈尺脈洪大而虛，難道不是足三陰虛證嗎？三陰已經虛弱，卻又服用潤腸丸，更加損傷脾氣，所以大便不實（不成形），肢體倦怠。脾氣已經衰弱，應當先補氣。

所以先用補中[益氣湯]兼用六味[地黃丸]，然而到一個多月見效，一年多才痊癒，真是[不容易]啊！大便不可輕易用潤藥，何況用攻藥呢？至於所說的陽結、陰結，依據仲景說：脈有陽結陰結的，如何區分？他說：脈浮而數，能進食但不大便的，這是實證，名叫陽結，預期十七天會加重；脈沉而遲，不能進食，身體沉重，大便反而堅硬，名叫陰結，預期十四天會加重。

東垣說：陽結的用散法，陰結的用溫熱法。所說的虛秘、冷秘就是陰結；所說的實秘、熱秘就是陽結。

一位老儒生向來有風熱，飲食如常，大便十七天不通，肚腸不脹，兩尺脈洪大而虛，這是陰火在內灼傷津液，用六味丸二十多劑，到三十二天才想排便，用豬膽汁潤導而通利如常。

註解說：凡是大便不通的，必須問小腹內是否急迫想排便，[如果有便意]卻排不出來，不然即使半個月、一個月也不能勉強排便。經書說：北方屬黑色，與腎相通，開竅於二陰（前陰和後陰），所以凡是見到年高、面色蒼黑的人，常常多見排便困難之證。這是腎陰虛竭的緣故，唯有大補腎陰，少許佐以辛潤之品，不厭煩地頻繁服用，聽任它自行通暢，才不會有其他變故。我常見年老虛脫之人，大便長期祕結，也頗沒有危害，如果用峻猛藥物通便，沒有不跟著就死亡的。

像這個案例，儒生而說是年老，其腎自然虛弱，風熱向來就有，其津液自然枯竭，由此而大便不通，本來就應當知道不適合迅速攻下。何況飲食如常，沒有其他證候；肚腹不脹，沒有急迫感；結合脈象，兩尺洪大而虛，這又是腎水虛竭的明確證明，雖然說是陰火，但補其水則火自然消退。只有傷寒外邪傳入裡而結聚，導致大便秘結的，適宜迅速攻下，但也應當看這個人氣血虛實來變通。