脾胃虧損吞酸噯腐等症（1）

趙吏部文卿，患嘔吐不止，吐出的都是酸味，氣口脈比人迎脈大二三倍，急忙叫我去投藥。我說：這是食積鬱滯在上焦，應當催吐，不需要用藥。

於是等到他嘔吐清水而沒有酸味，寸脈逐漸減小，尺脈逐漸恢復，第二天早上嘔吐停止，到中午脈象全都平復，不用藥自然康復。

後來他在陝西任職時經過蘇州，拜訪我並傾心交談，大概清談比過去更加深厚，而且念及我閒居在家，多次用言語安慰我。

疏曰：所吐酸味，氣口脈大，自然是食積鬱滯無疑。然而必須脈象沉滑有力才是這樣。不然怎麼知道不是犯了脾胃虛症呢？至於不需要用藥，也一定是因為他的形氣沒有衰敗罷了。

觀察第二天平復、不用藥自然康復這句話，難道不是形氣沒有衰敗嗎？有人說：如果是這樣，為什麼不停止他的嘔吐而消化他的食積呢？

回答說：觀察尺脈逐漸恢復這句話，就知道之前尺部已經無脈了。

古語說：上部有脈，下部無脈，此人應當嘔吐，如果不吐就會死，即使不吐也應當讓他吐出來，這是因為適宜嘔吐，所以也不可阻止嘔吐。有人說：如果是這樣，為什麼不湧吐他而讓他吐出食積呢？回答說：觀察患吐不止這句話，就知道他已經自行嘔吐了。如果不吐自然應當湧吐使他嘔吐。現在嘔吐不止，所以不可再湧吐他了。

既不可止吐，又不可湧吐，而消化他的食積、排出他的食積對於事情更無益處。而且形氣未衰，所以不需要用藥才是得當的。

一位儒者，面色萎黃，胸膈不舒，吞酸噯腐，長期服用理氣化痰的藥物，大便不實，食少倦怠，這是脾胃虛寒。

用六君子湯加炮薑、木香逐漸痊癒，又兼用四神丸而元氣恢復。

此症如果中氣虛弱的，用人參理中湯，或補中益氣湯加木香、乾薑；不效，送服左金丸或越鞠丸。

如果中氣虛寒，必定加附子或附子理中湯，沒有不效的。

疏曰：面色萎黃，虛證有這種情況，未必至於寒。至於大便不實，食少體倦，虛寒才確實了。然而虛熱者也是如此。應當從脈氣形色參合辨別。

《內經》說：各種嘔吐酸水都屬於火，況且酸為木火之味，所以我每當遇到吐酸吞酸、食後口酸等症，都當作肝脾鬱火治療，而用加味逍遙散或合左金丸，來治療肝經血虛火鬱之酸，又用補中益氣湯加丹皮、山梔或合左金丸治療脾經氣虛火鬱之酸，如果氣血不虛，只是火鬱而作酸症，只用越鞠丸或合左金丸治療。所謂脾胃虛寒而患此症的，十個中有一個。

所以先生也有補中益氣湯加木香、炮薑，不效，送左金丸或越鞠丸的說法。這是治療虛熱的方法，而非一定主張虛寒。

至於前面說脾胃虛寒，用六君子湯加炮薑木香，後面說中氣虛寒，用補中益氣湯必加附子，前面是因為大便不實而言，後面不過是疏論罷了。

因為大便不實的人，不利於黃耆、當歸的滑潤作用。

前面說中氣虛弱，用人參理中湯或補中益氣湯加乾薑、木香；後面說中氣虛寒，必加附子或附子理中湯，前面只是就虛弱而論，後面則是虛弱而兼寒，因為虛弱的，原本不必用附子的大溫大熱。

又說前面說脾胃虛寒，用六君子湯加炮薑、木香，後面說中氣虛弱，補中益氣湯加木香、乾薑，要知道炮薑能溫脾胃之寒，乾薑不過止嘔行滯而已，其功用很不一樣。

一位上舍飲食失調，胸腹脹滿，噯氣吞酸，因為自己懂醫，用二陳湯、枳實、黃連、蒼朮、黃柏之類，前症更重。又增加足趾腫痛，指縫出水。我用補中益氣湯加茯苓、半夏治療而愈。如果腿足浮腫，或紅腫寒熱嘔吐，也用前藥。

疏曰：前症初起未嘗不是脾胃濕熱所致，用藥也不過如此。為什麼反而加重呢？

要知道此人必定脾胃原本素弱，又加上飲食失節罷了。

自己用二陳等類，又損傷了脾胃的元氣，導致足趾腫痛，指縫出水，這是脾氣更虛而濕氣隨之下降。

這就是補中益氣湯所以升補元氣，而茯苓、半夏所以燥濕滲濕而立即痊癒的原因。

足以看出脾胃素弱的人，即使在初起，即使有邪氣，也不可純用寒涼克伐的藥物。

一位儒者胡濟之，科場不利，胸膈脹悶，飲食無味，服枳朮丸不時作嘔，用二陳湯、黃連、枳實，痰湧氣促，加紫蘇、枳殼，喘嗽腹痛，全都屬於虛寒。

用六君子湯加乾薑、肉桂，二劑不效，更加附子一錢，二劑稍退，數劑治癒十之六七，於是用八味丸痊癒。

疏曰：科場不利而患此症，似屬鬱結傷脾之意，歸脾湯是對症的方劑。

捨棄而不用，徒然用大傷脾氣的藥物，所以反覆使用而反覆受損，所變皆脾胃虛證，雖無寒證可見，也並無熱證可憑。

所以從虛證出發，必用溫法治療；至於溫補脾胃之後，繼以溫補命門，也是補母生子的常法罷了。

用乾薑、肉桂而說不效，加附子而已，不改變方劑。

要知道危症用藥不效，就是有效之處，不可改方，加重劑量，增強效力罷了。如果一旦改方，就迷惑了。倘若每日反而加重，則應當改方。

然而也有病重藥輕而表現為假加重的情況，仍不可改方，要識別假加重的方法，就是症變而脈不變，脈變而重按不變。比如後面大司馬王浚川的醫案就是如此。