命門火衰不能生土等症（2）

光禄邝子泾，面色苍白精神疲劳，吃得少难以消化，所服用的都是二陈汤、山栀、枳实之类的药物，形体日渐消瘦，饮食日渐减少。

我认为这是脾土虚寒的病症，治法应当补土之母，他不相信，于是直接补土，导致不愈。

疏说：土虚的，补土；火虚的，补火；这是固定的方法。

如果土虚却一定要补火来生土，那么补土的方法就可以不用设置了。

要知道土虚而脉象显示右关独虚弱，只补其土，但如果兼见右尺无根的，自然应当补土之母，直接补其土没有益处。

然而土母有两个，心和命门。胃土虚寒，应当补心火来生它，归脾汤就是。脾土虚寒，应当补命门来生它，八味丸就是。不能吃的是胃寒，不能消化的是脾气寒。

所以这个案例说吃得少难以消化，那么就是脾胃都虚寒，可以用归脾汤和八味丸交替服用。

然而命门火衰，不能生脾土，导致吃得少难以消化，或者大便溏泄的，用八味丸、七味丸不效，因为熟地、山萸肉是凝滞的药物，与吃得少、大便泄泻的症候多不合适，所谓生柴湿炭，不能发火反而使锅底堵塞，而锅中终不温热，水谷终不成熟，那么火都不能燃烧，哪里指望它有生土的功效呢？

所以有十补丸、四神丸、二神丸、菟丝丸，近来流传进上的萃仙丸等方剂都没有熟地。

如果用煎剂，比如补骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟丝、山药、北五味、杜仲、续断等都是温补肾气的药物，空松透发，如同干柴燥炭，火必然旺盛而土自然生长了。而且对吃得少、大便泄泻没有妨碍。

罗工部，仲夏时节腹部怕冷而体表怕热，鼻子吸气而腹部感觉冷，身体怕风而恶寒，脉象大而虚微，每次喝热粥一小碗，必定同时吃生姜一小碗，如果粥离开火就吃，腹内就冷。我说：用热药而不发热，是因为没有火。

应当用八味丸壮火之源，以消阴翳，他反而服用四物汤、玄参之类的药物而亡。

疏说：这个案例症候属于虚寒很明显。为什么反而服用四物、元参寒凉的药剂呢？难道是因为仲夏季节吗？难道是因为体表怕热吗？难道是因为脉象大吗？唯独不顾寒症种种，不一而足。

至于喝粥不能离开火，必须同时吃姜一小碗，这不是虚寒明显表现的吗？

然而这是虚寒，明理的人论治必定用人参、白术、姜、桂等温补脾胃之气而已，现在喝粥必须同时吃姜，每次必定一小碗，用这大辛大热的东西，吃了很久且很多，虚或许未回复，那寒必定退而热必定至，为什么丝毫没有减轻呢？

要知道姜能入脾胃，脾胃既然能受热，而热不至，即使温补也必定无益，不得不转而问火源。

火源不在脾胃，而在于肾水之中，所谓先天命门真火就是。凡是寒症而用各种热药而不发热的，是因为没有真火的缘故。

想要补其火，须向肾水中补之，这就是八味丸用六味丸补水之剂，加入肉桂、附子之品，那么后天之土直接顺从先天之火而生了。

工部陈禅亭，发热有痰，服用二陈汤、黄连、枳壳之类的药，病更加严重。甲辰年季冬请诊治。他的脉象左尺微细，右关浮大，重按微弱。我说：这是命门火衰不能生土。而脾病应当补火以生土或许可以痊愈。

他不醒悟，仍然服用前药，脾土愈加虚弱，到了乙巳年闰正月，病情已经危重，再次邀请诊治，右寸脉平静脱失，这是土不能生金，生气绝于内了。推辞不治。经上说：虚则补其母，实则泻其子。

凡是病在子，应当补其母，何况病在母而属于不足，反而泻其子，不死还等什么？

疏说：现在的人论脉，以右尺属火，以左尺属水。

所以右尺微细为火虚，那么左尺微细应当属水虚了。先生断定他是命门火衰，为什么呢？

要知道两尺同主水火，应当以洪大微细来区分。凡是尺脉洪大的，不论左右，断为水虚；尺脉微细的，不论左右，都断为火虚；这是秘传。

而先生在此案中，已经先传于不言之中，读先生的医案，岂可草率呢？

我曾论述古时有隔二、隔三之法，隔二之法可用，隔三之法不可用。因为隔二是补其所生，而隔三是补其克。

此案前因火虚不能生土，应当补火以生土，这就是隔二之可用。

后因火虚不能生土，土又虚，不能生金，那么补火的方法怎么可用呢？这是隔三不可用。

然而病到了隔三，也离生很远，所以见到右寸脉平脱就推辞不治，大概可以知道了。

不得已就只有建中汤可用，然而此汤也是补土生金为隔二之法，不是补火生土、土再生金的隔三之法。

辛丑年，我在嘉兴屠渐山的宅第，有林二守。不时昏愦，请我诊治。

谵语不停，脉洪大按之如无，这是阳虚之症，应当用参附汤治疗。

有原来的医生，表面高兴地迎接说：先得我心之同然，于是服下药就安静睡觉，而后进食，午后再次服药，神思如故，他的脉顿时收敛。我返回后又诈说：用附子多了！我用黄连解其阴，仍然使用参附汤。

我私下观察仲景先生治伤寒说：桂枝下咽，阳盛则死；硝黄入胃，阴盛则亡。

不用辨别就自然明了了，我恐怕前面的话导致误治患者，所以表明出来。

疏说：不时昏愦，似阳明胃火；谵语不停，似阳明火亢；在此而要断定它是阳虚，确实难以确定。

不知如果属于阳明火，必定从发热头痛、伤寒症传经变来。现在不说发热头痛，那么它是虚就明显了。何况脉洪大而按之如无呢。然而以此症论虚，就是虚了。虚中未免有火，不是火为什么会昏愦呢？不是火为什么会谵语呢？

不知虚而有火的人，脉必带数，现在不说数就知道它没有火了。再以此症论无火，就是无火了。似乎虚在于阴，不在于阳，阳虚为什么会昏愦呢？阳虚为什么会谵语呢？

不知虚在阴分的人，脉必强劲，现在不说强劲就知道它不是阴虚了。

由此而知，不时昏愦的，是气欲脱；谵语不停的，是神已飞扬；神与气属阳，所以说阳虚。

人参以复后天之阳，附子追先天之阳，所以用参附汤而不用八味丸。

八味丸独补肾中先天之阳，虚在阴分者适宜，况且先天之阳是真火而不是元阳。元阳，是鼓舞动荡、发育化生的根本。

八味丸，体阴而性滞，怎么能追复此元阳于欲脱将毕之时？只有参附汤、耆附汤及加参的三生饮等方，或许可以追复挽回其阳，都是这个意思。