痿（1）

滑伯仁治療一位婦女瘧疾後容易飢餓而成為痿證的案例。

俞按：李東垣認為長夏濕熱導致痿證的治法，就是清燥湯，用於此證最為妥當。結合朱丹溪治療一人春季患痰氣病到夏季足部無力的案例來看，可以作為善用辛燥熱藥者的警戒。

石山治療一人久坐腰痛的案例。

俞按：這一條論述病情最為精妙，但用藥則不敢完全相信。既然說熱多的人筋脈拘急而痛，而且出現右齒面部疼痛，為何重用參、耆等甘溫之藥？那一點點的知母、黃柏，難道有益嗎？

葛可久治療同郡富家女的案例。

俞按：香氣是脾的氣味，為何會侵蝕脾臟？想來香氣能開竅，香氣過極則諸竅大開，脈搏緩慢筋脈弛緩，關鍵門戶全都撤除，所以身體軟弱、眼睛瞪視、不能進食。將她放入土坑中，是因為各種毒物得土氣而化解。而且土為萬物之母，四肢百骸得到土氣，則生氣自然恢復。仍然符合治療痿證獨取陽明的意義。

雄按：香氣能開竅，氣機過度發泄，發泄既久，脾氣便虛弱，所以說侵蝕。大凡脾胃主管四肢，不但脾虛會四肢不用，胃實也有這種情況。（楊曰：凡是疾病虛實寒熱，都有相對的證候。）我治療朱茂才瘧疾痊癒之後，已經服用補劑，而且能吃肉，忽然臥床不起，四肢痿弱麻痹，不能自己進食，眼睛瞪視不說話，醫治四天，病情如故。

我診斷他，脈象弦細而軟，舌苔薄微黃，大便不通，檢查他的胸腹都柔軟，神氣也清，耳不聾，給他食物也吃。這是補得太過突然，痰阻滯樞機，氣鬱不舒，不是痿證。我給予菖蒲、遠志、膽星、枳實、茯苓、半夏、竹茹、橘皮、旋覆花作為方劑，用蘿蔔湯煎服。一劑就大便通暢、起床下地，談笑如常。所以我的先曾祖在《隨筆》中說治痿獨取陽明，不單單指虛證而言。

由此推論，即使中氣不足，小便大便因此改變，也不可拘泥於不足就是虛證。例如濕熱、痰食，都能阻滯脾胃，而中氣窒礙，不能正常轉輸，導致小便大便改變其常度，怎能一概視為虛證呢？所以讀書必須領悟兩面性，臨證才能避免執著一端。

李士材治療朱太學、倪文學、高兵尊三個案例。

俞按：這三個案例精妙絕倫，根據脈象用藥，確切不移。第一個案例接連使用承氣湯，接著用人參湯送服寒下藥，都是獨取陽明的治法。最後一個案例補中益氣湯與大黃的補瀉不同，總歸是取法陽明。

又按：《臨證指南·痿門》首先列出輕清治肺的兩個方劑，實際上是遵從肺熱成痿的宗旨。只是恐怕藥力薄弱難以見效，其中用二妙散、茵陳、萆薢、茯苓皮、蠶砂、海金沙、防己、龍膽、寒水石等，直接清利濕熱，比起清燥湯反而勝過一籌，不涉及虛證的，適宜仿效此法。又有治療下虛上實，而用犀角地黃湯去芍藥，加元參、連翹、桑葉、鉤藤，似乎專門處理上實，不顧及下虛。

然而說頭目如蒙，入夏陽氣上升更為嚴重，論議清營熱以息內風，想來其人脈象必定弦數，有熱甚生風的現象，不可兼顧下虛，或許他日再診之後再滋填下焦，也未可知。至於滋填下焦的方劑，有用虎潛丸加減的；有用四物湯、金剛健步丸及地黃飲子加減的；有用熟地、蓯蓉、巴戟、遠志、鹿角霜、桑椹、蒼朮、小茴香，用狗脊酒蒸，熟水熬膏製成丸藥的；有用蓯蓉、巴戟、枸杞、牛膝、青鹽、線膠、茯苓、沙苑、鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓的，卻沒有參、朮補陽明的方法，也沒有承氣湯瀉陽明的方法。只有脾腎雙補丸有人參，然而其案例重點在於暈眩、麻木、癥瘕、泄瀉，尚未到痿厥，不是用來治療痿證的。