小便不禁

張路玉治療閔少江的醫案。

俞按：醒時小便淋瀝澀痛，睡時則遺尿，本來與小便不禁有區別，所以按胞痹證治療。他論述用藥與病症不合之處，道理精細、義理確切。後來葉氏處方，最講究這個要旨，再看他治療黃元吉、亢仁軒兩個醫案，病情相同而治法不同，用藥都有奧妙的理解，能夠仔細參詳，就不會犯下用枳實、厚朴、當歸、黃芩，到手就撮合的毛病。

孫文垣治療南都大司馬衷洪溪，冒著暑熱處理政務，導致發熱燥渴，又因為吃了冰浸的瓜梨和新藕，（楊曰：又傷了中氣。）於是造成泄瀉，小便短少。醫生用胃苓湯加滑石、木通、車前子來利水，泄瀉止住了，（楊曰：去濕熱卻沒有照顧中氣。）大便又因此結燥，艱澀難忍，於是又用潤腸丸，再次腹瀉不止，又再用之前的通利方劑，泄瀉雖然止住了，但小便不能通暢直下，臍下脹滿緊急，站起來解小便時，卻點滴不出，躺下時卻流個不停。（楊曰：通利太過，則中氣更加下陷。

）因為頻繁取用溺壺，導致整夜不能入睡。治療半月有餘，精神消損，寢食俱廢，各位醫生都不認識這個病。將要認為是癃閉，但在站起時點滴不出；認為是閉塞，但躺下時卻細流不斷。說是氣虛下陷、心血不足，但服用補中益氣湯與安神丸都沒有效果。孫氏診他的脈象，兩寸短弱，關部緩大，兩尺洪大。說：這是暑熱未解，且平素喜好飲酒，濕熱流注於下焦。

現在已經是下午，恐怕脈象不準，等到明天早晨仔細診察再定方。司馬說：盼望先生很久了，暫且求一劑藥，以換取夜間能夠睡一覺。孫氏不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，沒有絲毫進退。第二天早晨再次診視，六脈和昨天一樣，思考之後恍然領悟說：這是因為小便的竅道不對。（楊曰：英雄欺人的話。

）司馬說：此說出於何書？孫氏說：《內經》說：膀胱是胞的居室，胞中濕熱下墜，所以站起來時竅孔不對，小便因而無法排出；躺下時胞不下墜而尿液滲入膀胱，也因為竅孔不對，雖然細細流出，但終究不能通暢直達，所以解了又好像沒解。治療只能提補上、中二焦的元氣，同時清利下焦濕熱，就可以了。又有一個方法：現在氣虛下陷已經很久，一兩劑藥不能取效，怎能入眠？但是這個不寐並非心血不足，而是因為刻意提防小便而不敢睡。暫時將布袋墊在席子上，任尿液流出而不必提防，無需取用溺器，自然就能安睡了。

方用補中益氣湯加黃柏、知母，按照這個方法果然痊癒了。

俞按：站立時小便閉塞，躺下時小便不禁，與張石頑治療的醫案證候病因又不同。溺竅不對的說法，是從唐與正治療吳巡檢的醫案中領悟出來的。

楊曰：膀胱有上口沒有下口，與尿道相連，並非兩個東西，哪裡有不對的道理？仍然是氣虛下陷的證候。之所以服用補中益氣湯無效，是因為疏忽了下焦的濕熱。看他仍用這個方子加知母、黃柏即痊癒，就可以明白了。