噎膈（1）

周慎齋治療一位五十五歲的病人，胸前輕微疼痛，沒有間歇的時候，六脈都沒有胃氣，只有胃脈稍微緩和。這是因為胸中從丹田接受氣，時常心下微痛，是由於丹田的陽氣無法到達胸中，確診為隔氣沒有疑問。脾脈稍微緩慢，調理脾胃還可以延緩病情。使用保元湯加山藥、沉香。

又治療一位女子，喉嚨經常出現噎塞感，飲食難以消化，舌頭乾燥，胸前疼痛像受傷一樣，兩腰無力，臉上肌肉緊繃，病了六年。用六味湯加白芷、細辛。

又治療一位病人能夠進食，但每到子時就上吐下瀉同時發作。慎齋認為這個人必定苦於憂愁思慮，思慮則脾氣鬱結，不能將精微輸送到肺，進而下輸到膀胱，所以津液直接流向大腸而導致腹瀉；嘔吐是因為脾不健運，不能傳導運化到幽門，宿食積聚在胃中，子時陽氣上升，衝擊陳舊的積滯，所以引起嘔吐。應當以扶持脾氣為主，用人參、白茯苓、山藥各一錢，炙甘草五分，附子、制烏藥三分，生薑一片，煎服後痊癒。

俞按：這三條不是真正的膈證。（雄按：第一條是胸痹，治療應當通陽；第二條是水不涵木，應按照魏玉橫的方法峻補肝腎；最後一條是吐瀉，治法很恰當，都不應當列入膈症門。）但是治法新奇，可以與喻氏分道揚鑣。西昌記載了膈證三個案例，也不是真正的膈證：李思萱的妻子是妊娠期嘔噦腹瀉；黃咫旭的妻子是妊娠期大量嘔吐痰沫，大小便不通；倪慶雲是嘔吐黑臭水和噯氣不斷。這些都是暴病，形似關格，與從噎發展到膈、逐漸加重的情況截然不同。

張石頑治療膈證的幾個案例。

俞按：石頑治病，喜歡用古方摻雜新藥，能開啟後學的智慧。像這幾條，雖然都是前賢的成法，沒有什麼精深的義理，也足以增廣見識。然而《金匱》只有反胃的湯藥，沒有記載噎膈的情形，難道真正的膈證，即使是醫聖也沒有辦法醫治嗎？

楊曰：噎膈這一病證，從前的人都與反胃混同論述，其實反胃是納入後又吐出來，與噎膈的絲毫不能納入大不相同，不容許強行合併。即使噎與膈也有區別，噎是原本能納穀但喉中梗塞，膈是完全不能納穀。至於致病的根源，從前人分為憂、氣、恚、食、寒，還有飲膈、熱膈、痰膈、蟲膈，說法十分紛雜。葉天士則認為是陰液下竭，陽氣上結，食管狹窄導致。

他的說法來源於《內經》，最有根據。徐洄溪認為是瘀血、頑痰、逆氣阻隔胃氣，已經形成的無法可治，他的見解也很精闢。但是認為是陰竭而氣結，為什麼虛勞證陰竭致死卻不見陽氣結聚？認為是陰竭又加上憂愁思慮，所以陽氣結聚而成為噎膈，那麼世間患此病的大多是貪飲之流、尚氣之輩，反而是完全不知道憂愁的人，而憂愁抑鬱的人反而不患此病，這種說法是講不通的。認為是瘀血、頑痰、逆氣阻傷胃氣，似乎合理。

然而本草中行瘀、化痰、降氣的藥物很多，為什麼竟然無法可治？這又是說不通的地方。我家鄉有治療此病的人，在烈日下把病人綁在柱子上，用東西撬開他的嘴巴，壓住舌頭，就看到喉間有東西像贅瘤一樣，正好阻擋在食管，用利刃把它割除，出血很多，病人也疲憊多日才痊癒。因為這個治法很危險，所以多數人不敢嘗試。又有一個無賴臨老患此病，別人都慶幸他必死無疑，此人恨極了，用紫藤鞭柄探入喉嚨以求速死，嘔血數升，所患的病竟然痊癒了。這兩個人雖然不能作為法則，但是食管中確實是有形之物阻擋在中間，而不是無緣無故狹窄，這是顯然的。