瘧痢（1）

孫文垣治療董潯老家馬廚的案例。

俞按：古方中寒藥與熱藥並用的確實很多，例如張仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，是後代賢醫的連理湯、左金丸等方的始祖。考察它們的意義，瀉心湯用黃芩、黃連的苦味來瀉除痞熱，用生薑、半夏的辛味來散解結氣，這就是「寒因熱用」的方法；黃連湯則用桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，喻嘉言所說的將小柴胡湯和解表裡的方法改為通達上下的方法；烏梅丸則是因為厥陰經的本質是陰，標是熱，所以用乾薑、附子的辛熱，佐以黃連、黃柏的苦寒，柯琴引用經文所說的「伏其所主，而先其所因」；麻黃升麻湯用知母、石膏配合麻黃、桂枝、乾薑，類似越婢湯的既定格式，其中加入當歸、芍藥、茯苓、白朮、天冬、葳蕤，則是因為邪氣陷入厥陰，寒氣鬱結、熱邪潛伏，又因為誤下導致津液重傷，所以用辛溫藥物來升散邪氣，同時必須兼用涼潤藥物來制約藥物的燥性。

張仲景的各個方劑精義入神，豈是像混沌湯那樣的清暑回陽一概而論呢？竟然引用附子瀉心湯作為證據，卻不知道大黃、黃芩、黃連是用麻沸湯浸泡，而附子則是另外煮取藥汁，這是重用固護陽氣的藥物作為君藥，略微寄託泄熱的意圖作為佐藥，法度本來就很森嚴。陶節庵創製的回陽返本湯，用蠟茶、黃連、地漿作為人參四逆湯的引導藥物，這樣才妥當。再考察張仲景的「證象陽旦」條文，出現手足逆冷、咽喉乾燥、兩小腿痙攣拘急並且胡言亂語，這也是寒熱並見的表現，於是先給予桂枝加附子湯，增加桂枝的用量使其出汗。（楊氏說：歷來都這樣解釋，但桂枝其實不能發汗。

）雖然是陽明腑實內結，出現胡言亂語、心煩意亂，又飲用甘草乾薑湯，等到陽氣回復、腳部溫暖，然後再給予芍藥甘草湯來舒展其腳部，最後使用承氣湯來止其胡言亂語。在先後緩急之間，不被病證所迷惑，而且次序合乎法度，也可以稱為神妙之手。如果讓孫先生遇到這種情況，他會把這四個方劑合在一起煎煮服用，豈不是反而笑話張仲景的迂迴曲折嗎？（楊氏說：《傷寒論》中這一條最不可理解，生平沒有見過這種病證，古人的醫案中也沒有見過用這種方法的。）如果同時兼有陽明腑實內結的證候，而先用了生薑、桂枝、附子，恐怕不等先生使用承氣湯，那人的腳部早就已經舒展了。

又按：孫先生的原醫案說，實證是邪氣實，所以用白虎湯、益元散來應對；虛證是正氣虛，所以用理中湯來應對。如今考察這個方劑的藥物份量，純粹是少陰經陰盛格陽的治法，如果真的有暑邪，難道五錢的石膏、滑石能夠與大劑量的人參、白朮、乾薑、附子一起取得療效嗎？醫案記載脈象洪大，卻不說是有力還是無力，也不記載是否口渴，舌苔和小便情況如何，憑什麼大膽使用溫補藥物？如果痢疾兼有紅白，腹痛噁心，面色發紅、出汗多，寒熱大作等症狀，確實是暑邪引起的疾病，使用溫補藥物就非常違背病機。如果這樣真的能夠取得療效，那就確實是虛寒證了。

那微量的知母、石膏，就像白通湯加入人中白、豬膽汁湯一樣罷了，不能夠牽扯「暑邪」兩個字來混淆它啊。然而病程已經經過二十多天，虛寒證早就已經陽氣亡失了，還能等待孫先生來用藥嗎！

又按：虞花溪治療婦女的疫病，把三個方劑合成一個方劑，叫做三合湯，不過是在血分藥中加入寒涼攻下藥物，屬於同一路數，與混沌湯是風馬牛不相及的。混沌湯的名稱，出自《白雲集》，是滑伯仁治療陳伯英的肺氣焦滿而告訴他說：疾病是由於多欲、好飲，而且耗費精神思慮，體內積聚痰涎，體表感受風邪，發作時就氣喘口渴，痰多咳嗽不能自行安寧，於是為他制定了清肺、泄滿、降火、潤燥、苦辛並用的方劑，服用後就安定了。眾人追問出自哪本方書？名稱是什麼湯散？滑氏回答說：這叫做混沌湯。