瘧（2-2）

俞東扶說：古人說瘧疾每天發作的較輕，隔天發作的較重，這個說法不可拘泥。

如果每天發作但寒熱時間短，病情又不嚴重，那確實較輕；如果病情嚴重而時間又長，反而不如隔天發作的還有一天休息，怎能說輕呢？

只有瘧疾發作逐漸提早容易痊癒，逐漸延後則病未止，這是確定的規律。

偶有不一定的情況，如發作逐漸提早但退熱不提早，那麼寒熱時間增長了，越長則病情越進展，不能引用《內經》「其氣上行九日出於缺盆之中」作為依據。

（雄按：經文難以拘泥，病機非常靈活，有瘧疾將要痊癒時，發作突然加重，大寒大戰，大熱大渴，隨後大汗而解，瘧疾就停止的；有一日兩次或多次發作，而瘧疾就痊癒的。）如果發作逐漸延後而退熱不延後，那麼寒熱時間逐漸縮短了，越短則病情越衰退，不能引用前賢「從陽分進入陰分者難愈」作為依據。

（雄按：發作漸晚、退熱漸早，則邪氣逐漸衰退，這是瘧疾痊癒的常規。）隔兩天發作稱為三陰瘧，比其他瘧疾最為嚴重。

有兩三年未痊癒的，（雄按：都是初診治療錯誤，或飲食不慎所致。）也有兩三個月就痊癒的。

（雄按：初診治療得法，怎麼會拖延到兩三個月才痊癒？俞氏的意思說兩三個月就痊癒，似乎是喜出望外的言詞，大概是也不知道治療瘧疾的方法。只看病人的寒熱輕重短長，來辨別病情的淺深；然而三陰瘧沒有突然死亡的理由，反而不比每天發作與隔天發作的人有突然死亡的人。雄按：瘧有經病、府病、藏病，治療不合法，輕的變重而重的就死了。隔兩天發作的，藏病少而府病更少，經病絡病較多，所以突然死亡的罕見。）這些都是根據我生平所體驗而說的。

大概瘧疾由於風寒的，多數初期無汗，必須發散，用羌活、紫蘇、防風、葛根之類；如果有汗，就用桂枝、白芍；兼見熱象，就用桂枝柴胡各半湯；深秋初冬，寒重無汗，口不渴，脈不數的，用麻黃湯小劑量使用，兼見熱象，則加石膏，就是越婢法。

（雄按：這是正瘧的治法。虛弱的人可用建中湯加減。能吃的，飽吃羊肉酒飯，也能汗解而愈。現在人用這方法一概治療各種瘧疾，於是導致輕的拖延，重的變證蜂起，實在可嘆啊。）表證而兼有裡證，有痰食的加厚朴、半夏、麥芽之類，向來有無痰不成瘧、無食不成瘧兩種說法，都不可廢棄。

瘧疾由於暑氣的，必定熱多寒少，有汗口渴，桂枝白虎湯、竹葉石膏湯酌情使用。暑兼濕，則蒼朮白虎湯、桂苓甘露飲酌情使用。

以上都是瘧疾的表證用藥，而瘧疾發作時常多有嘔逆痞悶，又須用草果、知母、藿香、枳實、厚朴、白蔻、薑汁、乾薑、竹茹、蘆根等，根據寒熱情況加入，也統屬於瘧疾的實證用藥。

（雄按：外感導致的瘧疾，原本不外乎風寒暑濕，里證也不外乎「痰食」兩者。）但瘧疾本來是外感證，不過比傷寒輕些。所以傷寒有五種，瘧也有五種。

現在世間正傷寒少，溫熱暑濕的疾病多，瘧疾也是這樣。所以善於治療溫熱暑濕的，才知道治療瘧疾的全貌。

如果是平素虛弱的人，或病後、瘡後、產後，不可一概而論。

（雄按：雖然這樣說，但也未嘗沒有實證。）古人說：無汗要讓他出汗，以散邪為主；（雄按：取汗的方法，不止發散一種。）有汗要讓他無汗，以扶正為先。

（雄按：汗多的，不只有虛證，不可專門用扶正的方法。）汗這一方面，尚且嚴格區分，豈有虛證虛脈而可以再補其虛呢？

補中益氣湯、人參養營湯、參茸歸桂飲、理中湯、八味丸、真武湯等方，選擇其中脈證相符的來使用，因為溫補溫通、補脾補腎，方義略有差別罷了。

只是大虛必定挾寒，（雄按：陽分大虛必定挾寒，陰分大虛必定挾熱，何況溫熱之邪，尤其容易傷陰呢。）前賢治療久瘧，用補藥的少加附子，其效如神，所以虛瘧用桂枝、附子，與三陰瘧用丁香，都有奇功可據。

（雄按：不可執著死法來治活病，誤用而導致奇禍的不少啊。）然而有的虛瘧不見寒證，卻有熱象，脈弦數或洪數的，勢必難以投用溫藥，（雄按：邪分寒熱，虛別陰陽，何必虛者都屬於寒？）既見熱象，而脈象弦洪且數，還不知道熱邪傷陰，而說這種無可奈何的話，說勢難投溫，實在可笑，那麼甘寒生津，如蔗漿、秋露水、梨汁、藕汁；壯水制火，如生地、熟地、天冬、麥冬、阿膠以及生脈散、何人飲，又堪供我驅使了。

又有虛實參半的熱證，則小柴胡原方、人參白虎湯、半夏瀉心湯、黃連湯可以奏效；若虛實參半而屬寒的較易治療，無需再贅述。

（雄按：前賢論瘧，多主張風寒，現在世間的瘧疾，多屬時邪，所以覺得寒證易治，而以熱證為難治。）但「寒熱」二字，全在憑脈來判斷，縱使熱多，甚至只有熱無寒，而脈細軟的，應當以虛證治療，不得輕易使用白虎湯。

（雄按：脈細軟的，固然不得輕易用白虎，但是壯火食氣，竟然有熱極而脈反沉澀細軟的，因為暑傷氣，脈多微弱，豈可立即認為是虛證呢？）寒多甚至只有寒無熱，而脈洪實的，應當以熱證治療，不得隨便用薑、桂，這是妙訣。

夜瘧都說邪入血分，應當用血分藥來提邪，說法固然可通，景岳的歸柴飲、鼓峰的香紅飲，兩個方子都很好。

然而初起在夜間，之後不早不晚，始終發於夜間的才是。

假如提前逐漸接近日落，推後已到日出，都不能稱為夜瘧了。

禁法與截法不同，禁是外面進行鎮壓厭勝，其方法很多，有效的也多，就是祝由的意思。

然而輕的有效，重的無效，好比打仗，只是擄掠殘兵罷了。假使用藥恰中關鍵，何須藉助此法呢？

截止後須謹慎調養，否則復發加重，用砒的也是這樣。然而砒必然導致大吐，恐怕會傷人。

（雄按：邪勢正盛，胡亂進行劫截，雖然能調養，病必定反而加重，不但砒恐怕傷人。）輕者原本不須截，想要截則露姜飲最佳，虛加人參更妙。繆仲淳說瘧由於暑，暑氣得到露水就能解除。

（雄按：秋後白露降臨，才可以取用。）如果秋前露水從地上升，用露水製藥沒有意義。

我考察古法，露水忌接觸火，葉氏用秋露煎藥是不對的。

（雄按：截，就是劫去其病的意思。）想要進行劫截，也須審察其病屬於何種原因，露姜飲能截的瘧疾，必定有露姜飲能截的證據，並非露姜飲能截一切瘧疾。現在說截瘧則露姜飲最佳，是囫圇吞棗了。

舉世醫家多犯這種毛病，如徐宗可《金匱注》說：小兒未吃穀食的，用冰糖煎濃湯飲用極有效。

因為未吃穀食的小兒，中虛可知，一味冰糖，就是建中湯的意思，又不苦口，勝過強灌苦湯而傷其脾胃。世人不察，於是把冰糖當作止瘧的藥。

聽說其瘧疾日久，竟然不察其內中的虛實、邪氣的盛衰，一概用冰糖為引，邪氣衰退中氣虛的，未始沒有效果，假設痰濕暑熱之邪，失於清解而拖延不癒的，服之豈不是更為邪氣豎起旗幟嗎？

露姜飲誤用，其禍更烈，葉氏《景岳發揮》詳細說明其弊端。所以醫者用方，必須先辨明證候病因。

另外有膽汁二姜丸、蒜燒醨、草果蒸參、常山炒參等方，以及景岳說小柴胡湯加常山二錢，截瘧如神，都在於人善於運用罷了。

（雄按：善用沒有其他秘訣，在於辨證明白罷了。）瘧母必須用鱉甲煎丸，丸中除去人參是大錯，或者用人參湯送服，湯力已過，丸力才行，好比強悍士兵沒有良將統領，步伐豈能整齊？

（雄按：此論深得用藥之理。）又此丸偏於寒削，若陽虛者宜用仲淳的瘧母丸為妙。

三瘧雖然屬於三陰，也只須辨明寒熱虛實，而用溫涼補瀉應對。

（雄按：此論極是，諸病皆宜這樣。）若用陽經輕淺的方劑治療無益，必定以仲景治三陰的方法為根本，看似高論，實際是門外漢。

總之，醫者多讀書，多閱歷，病者能調養，能謹慎，這樣四難並存，二美結合了。