小便不禁

張路玉治療閔少江的醫案。俞嘉言按：醒的時候小便淋澀，睡覺的時候就遺尿，本來就和不禁有所區別，所以用胞痹證來治療。他討論藥物與病情不相符的地方，道理精當、意義確切。

後來葉天士處方，最注重這個主旨，再看他治療黃元吉、亢仁軒兩案，病情相同但治法不同，用藥都有巧妙之處，能細心參考，大概就不會犯用枳實、厚朴、當歸、黃芩，動手便是撮藥消除的錯誤。

孫文垣治療南都大司馬衷洪溪，暑天處理公務，導致發熱燥渴，因為吃了冰浸的瓜果新藕，（楊乘六按：又傷了中氣。）於是形成泄瀉，小便短少。

醫生用胃苓湯加滑石、木通、車前子通利因而止瀉，（楊乘六按：去濕熱但未照顧中氣。）大便又因此結燥，艱澀難受，於是用潤腸丸，又瀉不止，再服用之前通利的藥劑，瀉雖然止了但小便不能暢通直遂，肚臍以下脹急，站起來解小便，卻點滴不出，睡覺時卻流個不停。

（楊乘六按：通利太過，中氣更加下陷。）因為頻頻取尿壺，導致整夜不能睡覺。治療半個多月而精神消減，寢食俱廢，各位醫生都不認識。

準備認為是癃閉，但站著解時點滴不出；認為是閉塞，但睡覺時涓涓而流。

說是氣虛下陷、心血不足，而補中益氣和安神丸服用都無效。孫文垣診斷兩寸脈短弱，關脈緩大，兩尺脈洪大。

說：這是暑氣未解，而向來喜好喝酒，濕熱流注下部。現在已經下午，恐怕脈象不准，等明天早晨詳細診察再定方劑。

司馬說：盼望您很久了，姑且求一劑藥，來換取夜間一個睡眠。

孫文垣不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，略無進退。

次日早晨復診，六脈與昨天一樣，思考後恍然悟到：這是因為溺竅不對的緣故。

（楊乘六按：英雄欺人的話。）司馬問：這說法出自哪本書？

孫文垣說：《內經》說：膀胱是胞的居室，胞中濕熱下墜，所以站著解小便時竅不對，小便因此不能流出；躺下時胞不下墜而尿液滲入膀胱，也是因為竅不對，雖然涓涓而流，終究不能通暢直遂，所以雖然尿了但並不暢快。

治療唯有提補上、中二焦元氣，兼清下焦濕熱，這樣才能治好。

又有一個方法：現在氣虛下陷已久，一兩劑藥未能取效，怎麼能睡得著呢？

但這失眠不是心血不足，是因為專注防範小便而不敢入睡。

暫時將布袋墊在床席上，任由尿液流出而不必防範，省去取尿器，自然能夠入睡了。處方用補中益氣湯加黃柏、知母，按照這個方法果然治愈。

俞嘉言按：站著時溺閉，睡覺時不禁，與張石頑的治案證因又有不同。溺竅不對的說法，是從唐與正治療吳巡檢的醫案中領悟來的。

楊乘六按：膀胱有上口無下口，與尿道相連，並非兩樣東西，怎麼會有不對的道理？仍然是氣虛下陷的證候。

所以服用補中益氣無效，是因為遺漏了下焦濕熱。看它仍然用這個方子加知母、黃柏就痊愈了，可見確實如此。