痞滿（3）

俞按：右寸脈滑而有力，所以知道肺有積痰，左尺脈悠長有力，所以可以用吐法而不致受傷。

陳武塘說：我長子陳揆，從前患有遺精，天啟丁卯年冬天，遺精症狀大發作，腎竅漏出的氣如煙霧一般，時發時止，睡眠和飲食逐漸減少，形體消瘦、骨髓枯痿，大便艱澀，顏色很黑。用豬膽汁加入大黃、皂角末製成栓劑通導。

最初使用效果很好很通利，上部的各種火熱症狀也感到清新平息，延續到戊辰年六月，卻越通導越秘結不通。

因而想到豬膽汁、大黃性味苦寒，皂角刮削脂膏，本想求取潤燥反而更加乾燥，於是用豬膽去掉汁液加入蜂蜜，同溫水一起灌腸以為通導，通導久了大便才開始不艱難。

然而八月後不能起床，到己巳年五月，肌肉越來越消瘦，睡眠和飲食越來越減少，胸膈好像有東西占據著，腹部空虛，上面則痞悶，每吃一點東西，就停留在胃中不能下行，隔六七個時辰還在噯氣，呼吸的氣也受到阻礙而不暢通。

以為是因虛導致氣滯，但服用人參必定增加悶滿；又以為是稠痰蓄血，用疏通快捷的方劑，卻毫無功效。

身體常感畏懼寒冷，夏天還要覆蓋厚帷，但身體不發熱，口不渴，聲音雖然低弱但沒有改變，面色白而不紅也不黑，每天僅吃粥類食物兩碗，有時整天不吃，旁人都懷疑他朝不保夕，卻已經拖延了兩年。

當時名醫高果哉、孫見心早晚診視都沒有功效，又請了姑蘇的柯生，柯生是個說大話的人，剛聽到他的言論非常高興，等到治療時卻很少有效。

於是回想起從前大腸之氣多次失禁，便覺胸膈痞悶，隨後因為過度防範鼻出血證，每天喝童尿，以及服用滋陰清熱藥物過多，大便才逐漸潤通。

然而大便後立即感到腹中空虛膽怯，而胸膈分毫不見寬鬆，如果大便瀉下很多，胸膈痞悶反而更加嚴重，於是疏通上方、補益下方，都茫然而無從下手。

遠道請來鎮江的張承溪，張承溪診視了兩次，說：男子久病，根據太谿脈、衝陽脈來決定死生，現在六部脈象沒有危險，太谿、衝陽脈有根，必定是不死的脈象。這種證候叫做下脫。

凡是陽氣往上脫離，陰氣不能上交於陽，就成為下脫，這就是陰竅漏氣；陰氣往下脫離，陽氣不能下交於陰，就成為上脫，這就是耳中出氣。

方家認為失血的證候是錯經妄行，卻不知道氣證也有錯經妄行的。

腎主納氣，過度瀉損造成虛損，腎氣就不能自己容納，於是錯亂運行而妄自漏泄。《內經》說醉飽後行房，會使五臟反覆。五臟的部位哪有反覆的道理？正是說氣機錯亂。

現在不能提升其氣使其回歸經脈，所以時常漏泄不止，漏泄就會氣虛，氣虛於下，就會痰結於上，所以飲食難以消化而形成鬱結痞滿之證。

現在用藥疏通鬱結，不應錯誤使用滋陰；應當有提舉有下降，合成疏通的方法，不應當專門使用順氣，如果認為這是陰虧之證，就說是虛不受補不能治療，那就大錯特錯了。

陰虛會生內熱，哪有陰分嚴重虧損，臥床一年半，卻不發骨蒸潮熱的呢？

（雄按：可以治療的關鍵在這裡。）滋陰的藥物，不僅沒有功效，而且對開通胸膈、促進飲食有很大妨礙。

現在只要使胸膈間一天比一天寬鬆，穀氣一天比一天增加，那麼陰不用補而自然得到補益了，（雄按：論述病機和治療，句句都是名言。）康復的氣色可以指日可待。

煎劑用蘇子、山楂各二錢，橘紅、半夏曲各一錢五分，茯苓、烏藥、香附、五穀蟲各一錢，升麻八分，柴胡四分，服用時加入韭菜汁兩匙。這個方子以疏解鬱結為主，而升與降互相配合，其主旨相當精妙。

服用二十劑，雖然沒有非常顯著的效果，但比起以前服用一藥就增加一病的情況，已是天壤之別了。

初秋時張承溪告別離去，我根據他疏解鬱結的大原則，加以推廣變通，自己訂立了含化丸，用人參六錢，醋製香附、橘紅各四錢，貝母、桔梗各三錢，松蘿茶二錢，白蓬砂、西牛黃、炙乾蟾存性各一錢，薄荷葉三分，用烏梅肉二錢蒸爛，同竹瀝梨膏混合製成丸藥，每丸一錢。

我因為胸中結塊，原本起於午餐後立即躺臥，用含化丸，使睡夢中常有藥氣疏通肺胃之間，當即將凝結時藥物就前往疏通，新的凝結不再增加，舊的凝結逐漸化解。

躺臥時形成的病，用躺臥時來治療，而且病在膈膜之上，不用湯劑的蕩滌，也不用丸藥的沉下，（雄按：胸膈痞塞的人，堅硬的丸藥並不能沉下，只是徒然增加病痛罷了。而用含化丸慢慢滲透，每天計算起來不足一個月，但每個月計算就有餘了。）服用六七十丸後，膈膜之間逐漸寬鬆。

這時其他醫生懷疑這是氣陷的證候，擔心深秋時節會更加嚴重，因為秋天在五行屬金，其氣主降。

我認為肺主宰氣，氣得其時令，該降的自然降，該升的自然升，各得其所，不是說只有降而沒有升。

能夠使清氣上升、濁氣下降，那麼氣陷的病證，正好適宜在深秋康復。

（雄按：陳公根據承溪的意旨而推廣變通，可說是善於得到師承了。）他的含化丸中不使用升提的藥物，確實是青出於藍。論述氣機失調的道理，尤其推崇其卓越的見識。

到了八月，患者偶然吃了麥粉，用沉香丸瀉下，忽然瀉出黏稠痰液好幾升，胸膈頓時通暢爽快，大概是藥力逐漸到位，而元氣逐漸恢復，病邪無處容身，就趁勢自行排出了。然而氣虛形體消瘦，依舊長期臥床不起。冬末醫生們又防範來年春天木氣旺盛，脾病會轉為嚴重。我說不必擔憂。

凡是脾受到肝的克制，就畏懼木氣來侵犯，現在是脾被困而不是脾虛，冬天之氣閉塞，是脾被困所畏懼的，所幸等到春天，正好借木氣來疏通，隨後食慾稍微增加，肌肉也逐漸潤澤，五臟之氣的變化就是這樣，固執於相生相剋的常理，有多少不會誤人呢。

（雄按：就是《內經》所說的土得木而通達。）庚午年四月，張公再次前來，說黏稠的痰液已去除，病根拔除了。骨痿不能自己站立的原因，是濕氣停留在脾經的緣故。

給予白朮煎治療，用白朮一斤，蒼朮四兩，製成膏服用，還沒有服完一劑就能起床了。

這病奇特而且病程漫長，大約花了近千日的醫治時間，竟然得以保全生命，所以詳細記錄下來。

俞按：陳公身為官員而論述醫理，卻極為精深。

他所論述的含化丸治法微妙，切合病機，即使是老練的醫生也見不到這個層面。

（雄按：《廣筆記》中莊一生曾用過這個方法，宜參考。）至於張承溪用白朮煎治療，不認為骨痿是腎虛而是脾濕，其見識也高人數等了。

（雄按：張公早就洞悉其病源了。濕痿與陰虛痿臨床表現相似，但病源截然不同，必須參考脈象、面色、舌苔以及大小便，自然有所區分。）