虛損（2）

葉天士治療一人，年二十歲，夏天咳嗽，時常帶血，常發寒熱，吃飯減少形體消瘦，口不渴，走路時有時會暈倒，有時症狀輕，有時症狀重，（雄按：因此判斷他應當會發瘧疾。）牙齒宣露牙齦腫脹，早晨起床時血液凝結厚厚地附著在牙齦上，脈象細而帶數。

大家都按虛弱證來治療，熟地、生地、天冬、麥冬等滋陰藥，全都嘗試過了都無效。

葉天士用蘆根、滑石、杏仁、薏苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻，囑咐說服用二十帖就能痊愈。

如果不服滿劑量，以後會發瘧疾。這人服了十帖就已經病癒，隨即停藥，十月裡果然發瘧，仍然服用此藥而瘧疾痊愈。

俞按：這是伏暑，（雄按：暑邪兼有濕邪。）症狀類似虛勞，所以斷定他日後應當會發瘧。

如果遇到薛立齋、張景岳、慎齋、慎柔各位先生，這人就活不了了。

雄按：虛勞因誤治而形成的很多，我在醫案中已多次說過了。

有一位高某，年過二十，去年秋天結婚之前，曾患吐血，治愈之後，全身患疥瘡，上至耳朵頭部，到今年夏天仲夏瘡才好，血又往上溢出，醫生說是虛損。

等到血止住後，痰嗽不止，寒熱時常發作，有時左側不能睡，有時右側睡不安，形體消瘦飲食減少，左脅積聚有塊，各種藥都嘗遍了，不能下床了。

請我診治，脈象雖然弦數，但兼有軟澀，咳嗽必須咳出痰來才能舒緩，舌色紫黯沒有津液，湯水喝下去就腹脹，夜間不咳嗽，小便澀滯大便艱難，並不是虛損。

然而病已超過一年，起初必定是因為感受暑熱，恐怕是過早使用了滋補，於是導致血瘀痹阻於絡脈，氣機阻滯於經脈，升降功能失調，臟腑功能窒塞，應當趕快宣通疏展，才有希望逐漸康復。

給予葦莖湯合用雪羹湯，加入沙參、旋覆花、竹茹、冬蟲夏草服用。

病人說：之前所服的，都是滋潤的藥物，咽下去後，胸腹非常不舒服，現在服用這劑藥，很覺得舒暢。

兩劑後，腹部微微疼痛，解了一次青黑色的糞便，此後每次服藥必定大便一次，糞便顏色漸漸變黑，甚至如膠漆一般，而各種症狀都減輕，飲食漸漸增加。接著去掉桃仁、雪羹，加入養陰的藥物，調理而痊愈。

從前袁簡齋太史說：人的氣血以流通為貴，否則有餘的就成為癰疽，不足的就成為勞瘵。

楊素園縣令說袁公真是絕代聰明人，雖然不懂醫學，但這兩句話，已經把虛實各種病因包羅無遺，可惜古今被稱為名醫的人，竟然未能領悟這個道理。

天士治療黃公子虛勞病案說：大凡精血內傷耗竭叫做虛，虛不能自己恢復叫做損，但必須分析病從上從下而來，從陰從陽發病來作為調理的依據。

這病始於喝酒勞心，營氣先受損傷，心陽下陷，腎陰不能起到涵養的作用，平素又多夢遺。

去年九月先有泄瀉，接著發作痎瘧，雖然是暑濕熱六淫外邪侵襲，但邪氣能夠侵犯之處，本氣先已虛損，血附著於絡脈，絡脈共有十五條，絡脈受傷血液外溢，沒有辦法堵塞抵御，都是因為陽氣動極無法制約，譬如颶風掀起波濤一般。等到陽氣和緩風勢平息，病情勢必逐漸緩解。

但既已失去的難以追回，所謂血脫益氣，是因為無形之氣能夠生長有形之血。

必須使形體安靜，神志寧定，讓陰陽平衡協調，才能收全功。

用藥也本著四時生長之氣，間或有外邪標症，只投輕劑一二劑就停止。

（雄按：虛人感受外邪，應該知道這個方法，使邪氣立即解散，那麼本元就不會受傷。）糊塗的人摻雜溫補，於是導致外邪留戀不去，反而損傷元氣。冬春兩季按照這個方法，入夏後面色脈象都頗為安穩。

然而體內真氣尚未完全恢復，長夏時節陽氣泄越地氣上升，深感擔憂會復發。

果然因為黴雨潮濕蒸發，忽然溫暖鬱勃，於是使得各經脈中的氣都泄散，絡脈中的血大為沸騰，一損再損，五臟真氣少有蓄積，奇經八脈缺乏氣來支撐，衝脈任脈從前而上升，咳嗽氣逆烘熱，蹻脈維脈失去維護，督脈無權，炎熱日益熾盛，脂肪津液日益消耗。

急切固護正氣以包裹托舉，逐漸引導逐漸收斂，希望他能把握住根蒂，其次調和脾胃，以安穩進食恢復味覺，百日安靜後再作斟酌。凡清涼治嗽、清熱燥濕剛烈的補藥，一律屏棄不用。暑天午後服用生脈散，如果大便溏瀉就停服。每天早晨服用一氣丹丸。遺精滑泄必用桑螵蛸散。飲食不和服用異功散加炒黑神麯、炒黑麥芽。四君子湯兼參苓白朮散間隔服用。

俞按：這番論述真是虛損病的上池水，他的方子也是虛損病的返魂丹。

比起那些專門滋陰或專門補陽的，偏頗與平正相比，何止天壤之別。

雄按：上損下損，都以脾胃為關鍵，這本是治療虛損的大宗旨。

然而這人脾胃向來虛弱，所以病前先有泄瀉，而病後調理時在暑天服用生脈散，唯獨囑咐說大便溏就停服。

如果病屬肝腎真陰不足，能吃飯但大便艱難的，也不能放棄滋潤濡養的藥物來治療了。

所以醫生治病，必須先辨別症狀然後再議論用藥，不能因為俞氏的話，就以為凡是治療虛勞，一律不用滋陰補陽的藥物，而專門仗恃這幾個方子，作為返魂丹。喻氏治療楊季登大女兒的案例。

俞按：這條見識最高，用藥甚為巧妙。然而幸虧他不咳嗽，想必飲食雖然減少，未必大減，所以用苦寒藥取效。

（雄按：飲食大減，如果是由於脾胃虛弱的，忌用苦寒。如果是因為熱邪鬱結氣機阻滯而減少，那麼苦藥開泄，病去除後飲食自然增加。）但不知道脈象是數嗎？大嗎？有力嗎？

如果脈象細數無力，兼見大便溏飲食減少，這個方子還能用嗎？

因而回想生平所見的虛損怯弱證，大抵陰陽虧損的占大多數，像此案可以用大劑苦寒，以及可以用大劑溫熱補益的極為少見。

（楊說：這真是閱歷之談。）大約陽虛容易治療，陰竭難以治療。

譬如盆中的花，泥土乾了根部枯槁，每天用一湯匙的水去澆灌，難道能指望活嗎？

（雄按：只要根部沒有完全枯槁，還有一線生機的，灌溉得當，未嘗不可以轉活，滋潤濡養的方法，道理也是這樣。）只有連綿不斷的小雨，才能有望復生。

雨從哪裡來？只有地氣上升而成為雲，這樣天氣下降而成為雨。

只要脾胃健旺，喜歡吃飯善於消化，那麼水穀的精華向上供給於肺，可以比擬為雲；而肺用這些精華向下灌溉百脈，可以比擬為雨。

（楊說：道理雖然極對，無奈虛損嚴重的人，大多吃不下飯，很難指望脾胃健旺。）這雖然是老生常談，實在是養陰的要旨。

雄按：這個說法極對。但真陰虧損的病證，也有雖然能吃飯卻不可治療的。

從前診治聞步洲孝廉的病，形體雖然消瘦，胃納不減，而且能坐轎出門，只是脈象非常細數，兼有弦澀。我堅決推辭不治。

（楊說：凡是虛損證出現細數脈的，沒有不死的。）過了一個月，他的同年商華伯對我說：您為什麼手指下有神呢？

步洲並沒有臥床，忽然在飯後放下筷子就去世了，數日前醫生還說他能吃飯可以不用擔憂，這是什麼緣故呢？

我說：真陰虧損，能吃飯卻不能充實肌膚的，是死證啊。