瘧痢

孫文垣治療董潯老家馬廚的案例。俞按：古方中寒熱並用的確很多，如張仲景的五瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯，是後世學者連理湯、左金丸等方劑的源頭。

考察其中的義理，瀉心湯運用黃芩、黃連的苦味來瀉除痞滿發熱，用生薑、半夏的辛味來散開結聚之氣，這就是所謂的寒因熱用；黃連湯則以桂枝代替柴胡，黃連代替黃芩，乾薑代替生薑，喻氏所說的將小柴胡湯和解表裡的方法轉變為通調上下的法則；烏梅丸則因為厥陰經本是屬陰但標現熱象，所以用乾薑、附子的辛熱，配合黃連、黃柏的苦寒，柯氏引用經文所說的制服所主治的病症而先祛除其成因；麻黃升麻湯以知母、石膏配合麻黃、桂枝、乾薑，仍然是越婢湯的成例，其中加入當歸、芍藥、茯苓、白朮、天冬、玉竹，是因為邪氣陷入厥陰，寒氣鬱結而熱氣被遏制，又因為服用下藥過度損耗津液，所以用辛溫的藥物升散邪氣，必須兼用清熱潤燥的藥物來牽制方中燥熱的藥性。

張仲景的方劑都有精妙的義理，哪裡像混沌湯清暑回陽那樣一網打盡呢？

他引用附子瀉心湯作為例證，卻不知大黃、黃芩、黃連是用麻沸湯浸泡，而附子另外煎煮取汁，這是以重劑溫陽為君藥，略微包含泄熱的意圖作為輔助，法度固然森嚴。

節庵創制的回陽返本湯，用蠟茶、黃連、地漿作為人參四逆湯的引導，方劑才比較妥帖。

再考察張仲景證象陽旦條，厥逆咽中乾，兩小腿拘攣急迫而胡言亂語，也是寒熱並現的症狀，於是先給予桂枝加附子湯，增加桂枝的用量讓患者出汗。

（楊按：歷來都這樣解釋，然而桂枝實際上不能發汗。）雖然陽明內結，胡言亂語心煩意亂，再給予甘草乾薑湯，等到陽氣恢復足部發熱，才給予芍藥甘草湯來舒展兩腳，然後用承氣湯來止住胡言亂語，先後緩急之間，不被病情所迷惑，步驟配合節奏，也稱得上是高手。

如果讓孫公遇到這種情況，應該會把四個方劑合在一起煎煮服用，豈不是反而嘲笑張仲景的迂腐勞累嗎？

（楊按：《傷寒論》中這條最難以理解，從未見過這樣的證候，古人的醫案中也没有見過使用這種方法的。）確實兼有陽明內結的證候，卻先用乾薑、肉桂、附子，恐怕等不到先生使用承氣湯，那人的腳就已經伸展開了。

再按：孫公原案說，實證是邪氣盛實，所以用白虎湯、益元散來應對；虛證是正氣虛損，所以用理中湯來應對。

考察這個方劑的劑量，完全是少陰經陰盛格陽的治療方法，如果確實有暑邪，難道五錢的石膏、滑石能與大劑量的人參、白朮、乾薑、附子共同取效嗎？

案中記載脈象洪大，没有說明是否有力，也沒有記載口渴與否、舌苔及小便情況等，為什麼敢於放膽使用溫補？

如果痢疾兼有紅白糞便、腹痛噁心、面色潮紅、汗多、寒熱症狀明顯加重等各種症狀，確實是暑邪所致的病，用溫補就完全相反了。如果確實能取效，那就是真正的虛寒證。

那麼些微的知母、石膏，正如白通湯加入人尿、豬膽汁湯的用意一樣，不能牽強附會地用「暑邪」二字來混淆。

不過病已經過了二十多天，虛寒證早就亡陽了，還能等到孫公來用藥嗎！

又按：虞花溪治療婦人的疫病，把三個方劑合為一個方子，叫作三合湯，只不過是在血藥中加入寒下藥，卻是一個思路，和混沌湯完全不相關。

混沌湯的名稱出自《白雲集》，是滑氏治療陳伯英肺氣焦滿時告訴他說：病是由於多欲善飲，而且耗盡思慮，體內積聚痰涎，又外感風邪，發作就會氣喘口渴，痰咳不能自己安寧，於是製定清肺泄滿、降火潤燥苦辛的藥劑，服用後就好了。大家追問出自什麼方書？叫什麼湯散？滑氏回答說：這叫做混沌湯。

然而觀察他製方的義理，實際上並非混沌，不像孫公那樣的真正混沌。

雄按：孫公治療是臨證的靈活變通；俞氏的說法是論治的準則。

至於說少陰格陽，就不應該寒熱症狀明顯加重、汗淋淋地往下流。暑邪忌用溫補，卻是正論。

但如果既有瓜果寒涼過度的問題，那麼人參、白朮、肉桂與石膏、滑石之類並用，仍然是桂苓甘露飲的範例。

即使是乾薑、附子，未嘗不可為寒冷傷中者補偏救弊。

只是不可以因為房事過度一方面，牽強附會地解釋為陰證，導致啟發東扶格陽的疑慮，難道都沒有讀過喻氏的書嗎？至於混沌湯的名稱，不過是隨口回答俗人問題而已。雜合的病症，不妨用雜合的藥物來治療。

如果一定要拿古書來強行符合今人的病情，未免過於死板，是病情不按照規矩而變化，醫生卻只知道按照規矩來治療，這怎麼可以呢！

楊按：俞氏的論述切實有據，讀了孟英的這番言論，又感到若有所失。可見學問是無窮的，關鍵在於人的善於領悟。

又治療金達泉瘧疾兼痢疾，日夜排便四十多次，小腹疼痛劇烈，每次如廁都汗出如雨，下迫後重，小便澀痛，頭疼口渴，下午發熱，天亮才退。

左脈浮弦而數，右脈軟弱，中部稍滑，這是內傷飲食，外感風邪所引起的。

先給予柴苓湯一劑，小便立即通暢不再疼痛，瘧發作時寒多熱少。

晚上給予人參敗毒散，去掉羌活、独活，加葛根、防風、桂枝、白芍，第二天頭疼和痢疾都減輕了，夜間才起三次。

改為補中益氣湯，加酒黃芩、桂枝、白芍，（楊按：先治外感，後治內傷，這也是一定的次序。）那晚瘧疾止住了，只是微微發熱。

再改用胃風湯，人參、白朮、桂皮各二錢，白芍四錢，酒炒黃芩、黃連各一錢，當歸、茯苓、川芎輔助，炮薑、地榆為使藥，服用後寒熱消失，夜間只起一次且是糞便，前方去桂枝，再服三劑就能梳洗出門了。

俞按：這個案例用方妥當出色，可以效法。王金壇治療劉蓉川深秋患瘧疾而洞泄不止，（雄按：洞泄與痢截然不同。）想要去除其中一個症狀為快，於是用《局方》雙解飲子，一服而二病都好了，更加神妙。

這是得法於《澹寮》，所說的用藥多一冷一熱，半熟半生，分別調節陰陽的義理。

然而私下想到瘧痢並發，初起時專門用發散的方法，如羌活、防風、柴胡、葛根之類，（雄按：風寒引起的病，固然應當這樣，溫熱暑濕不可一概而論，我治療曹泳之的一個案例可以參考。）輔助以赤苓、神麯，出血症時加入當歸身、川芎，右關脈大的可加厚朴，使在腑的邪氣提引並於經而外散，最為快捷的方法。

如果沒有效果，就要審視是挾寒還是挾熱，用表裡分消的方法治療，熱性的去掉羌活、防風，加黃芩、黃連、香薷、滑石，寒性的去掉柴胡、葛根，加桂枝、乾薑。

如果熱邪重的多半是實證，風藥就不適宜了，用大柴胡湯加黃連、滑石。

如果寒邪重的多半是虛證，就應當戒用風藥，用真武湯加桂枝、人參，這仍然是表裡雙解的方法。

至於人參敗毒散、補中益氣湯，是虛證的解表藥；理中湯、八味丸，是虛證的治裡藥。

表證虛弱而挾熱的，用小柴胡湯；裡證虛弱而挾熱的，用連理湯。

表證虛弱而挾寒的，用麻黃附子細辛湯；裡證實在而挾寒的，用溫脾湯。

用這幾種方法，將脈證配合審慎使用，没有不手到成功的，（雄按：都是治療風寒為病的方法。）像這條右脈軟弱是虛，瘧發作寒多熱少也是虛，（雄按：寒多熱少也有不屬虛的情況，總要結合脈證來看。）所以第二劑就用 人參，但汗出如雨，用敗毒散去羌活、独活加桂枝、白芍是對的，又加葛根、防風，就有點太過了。