溫熱

林北海治療一個人，在夏天遠行勞累疲倦，回來後得了熱證。下痢膿血，身體像燃燒的炭火，舌頭發黑而且乾燥，夜間多說夢話。說：這是陽明病，不應當按照痢疾來治療。

但脈象已經散亂，時有時無，狀況類似蝦游，恐怕難以治療。他的家屬堅決請求用藥。

林北海說：陽明熱邪很盛，應當趕快解除其毒，在古人也一定會用急下的方法來保存津液。

然而這個證的根源，是由於勞累疲倦，陽邪在內灼燒，脈象已經沒有陰象，如果突然使用下法，那麼毒邪留滯而陰氣斷絕，就必死無救了。勉強給予養陰的藥物，希望能有一線生機。

用熟地一兩，生地、麥冬、當歸、白芍、甘草、枸杞作為輔助。告誡他的家屬說：等到出汗才能活命。

服藥後發熱沒有減輕，而說夢話更加狂亂，但血痢沒有發作，身體有微微的汗，稍稍流出就停止。林北海診斷，脈象已經接續分明，洪大數脈有力的搏動。欣喜地說：這下有救了。

仍然使用前面的方子，去掉生地加入山茱萸、丹皮、山藥、酸棗仁。

連續服用六帖，譫妄昏沉的熱象沒有減輕，他的家屬想要更換方子，林北海堅持不同意。

又過了兩天，診斷他的脈象才收斂而圓滑，於是用四順清涼飲子，加入熟地一兩、大黃五錢，瀉下黑色糞便後各種症狀頓時康復。

過了兩天，忽然又發狂說夢話、發熱，喘促急促、口渴，全家惶恐疑惑，說這下一定會死了。林北海笑著說：難道忘了我的話嗎？等到出汗就能活了。

這是因為瀉下後陰氣已經到來，但沒有辦法鼓動它，那麼營衛就不調和，汗沒有辦法產生，不出汗那麼虛邪就不能向外宣達，所以在內沸騰而再次發作。

病從陽分侵入，一定要從陽分解，於是投用白朮一兩，當歸、白芍、乾薑各三錢，甘草一錢。服完一劑後大汗淋漓，熟睡到天亮，病基本上就好了。

俞按：這個證的疑難在於開始和結尾。開始時脈象類似蝦游，如果援引張景岳證實脈虛的說法，而使用人參、白朮、乾薑、附子，那就一定會死；末尾狂熱復發，如果引用吳又可餘邪注入腸胃的說法，而使用白虎湯、承氣湯，也一定危險。

這個案例的見解和用藥都好，然而他能夠存活的原因，在於養陰而血痢立刻停止，脈象就能顯現於指下了。

中間連續服用六帖，譫妄昏沉的熱象沒有減輕，幸好沒有出現手足冰冷，尤其幸好沒有到聲音沙啞不能說話、完全不吃飯的程度，這是因為脈象收斂而圓滑的緣故。

但是用白朮一兩、乾薑三錢，來治療狂熱喘渴，很難輕易嘗試。

又說：溫熱病最怕發熱不退，以及痙攣昏厥神志不清，更有無緣無故而發暈的，以及神志清醒卻忽然間雜著狂言的，往往突然發生變化難以預料。

遇到這類證候，最能迷惑人，不像陽證陰脈、陽物縮入舌頭卷曲、撮空理線看見鬼魅的人，容易看出它的危險。

關鍵在於辨明虛實，辨認正確，才能下手，然而必定不是劉河間、吳又可的治法所能挽救的。平常深入研究《傷寒論》的人，才有精妙的旨意。

至於像葉天士論溫熱，如果有邪氣傳入心包，震動心臟主宰，神明將要迷乱，瀰漫的邪氣，攻之而不解散，清竅已經蒙蔽，絡脈內也痹阻，豁痰降火都沒有效果的，用局方至寶丹，或者紫雪丹，或者牛黃丸，效法喻嘉言芳香逐穢宣通清竅的說法，實在足以超越前代賢人，而且不蹈用重藥的人一匙偶爾失誤、潑出去的水難以收回的弊病。這位老翁的聰明，確實不可企及。