噎膈反胃門（4）

熟附子、桂枝、杏仁、神麴、薤白頭、栝蔞皮、旋覆花、蔻仁、豆豉、丁香、竹茹、枇杷葉

淵按：溫中化飲，降逆潤腸，不失古人法度。惟豆豉一味不解是何意思。

孔姓患者，先前曾經嘔血，胃中空虛，寒飲停留，陽氣不通暢，水穀無法消化，吃東西後嘔吐酸水，食物隨之而出。脈象細小、四肢寒冷，陽氣衰微已經很嚴重。病症形成翻胃，擔心拖延到脾敗難以治療。

熟附子、乾薑、丁香、橘餅、蓯蓉乾、九香蟲、二陳湯（其中甘草炙黑）

淵按：噎膈反胃從嘔血而起者甚多。蓋血雖陰物，多嘔則胃陽傷而不復，不能運水穀而化精微，失其順下之職，始則病反胃，久則腸液枯槁而為膈證矣。

嚴姓患者，噎膈、反胃，是胃脘的疾病。上焦主管納受，中焦掌管運化，能夠納受卻不能運化，所以又吐出來。早晨吃東西晚上吐出來，責在下焦沒有陽氣。擬定化解上焦的痰，運化中焦的氣，補益下焦的火，使得三焦各自行使職權，水穀就能熟腐，自然不會有反出的病患。但是不容易啊。

旋覆花、代赭石、熟附子、茯苓、枳殼、沉香、半夏、新會皮、益智仁、淡蓯蓉、地慄、陳雞冠、海蜇

仁淵說：噎膈證，從前張雞峰認為是精神思慮方面的疾病，然而並不完全如此。過度謀劃憂慮，脾陰受傷而肝火興起，固然有這種證候。但是因嘔血過多，或者吃涼食冷飲而得的也不少，這些都是脾胃陽氣受傷。胃陽受傷則不能消化而失去順降的功能，脾陽受傷則不能運化而失去升騰的功能，飲食到了胃中，精微物質不能化為氣血津液，而變成酸水痰涎。中土既已失去溫和鬆燥，肝膽失去條達，鬱結不舒，橫逆侵犯脾胃，氣結而為疼痛，逆升而為嘔吐，將穀物甘味化為木火酸苦味道吐出，胸膈稍微舒暢。第二天再積聚再嘔吐，久而久之中焦之氣日益受傷，津液日益枯竭，胃管的口部縮小，進食時哽噎作痛。

胃氣既已失去順降功能，大小腸自然缺少灌溉，渣滓留滯不行，加上肝膽鬱結的火每天煽灼，大便自然乾燥不通，甚至十天半月才通暢。通下的大便像羊屎一樣的黑粒，就無法治療了。噎膈固然難治，而古人治療此病的也少有精妙之方。云岐子的九方，霸道劫奪攻克，固然不足稱道。《局方》過於香燥。近代只有喻嘉言黃連湯進退的議論，深中關鍵要點。

此外如丹溪的五汁安中飲、左金丸等，還可以取法。如果大便不通，絕對不可以用芒硝、大黃硬行攻下。要知道陽明之氣下降，大小腸的津液才會流潤，不通自然就通了。至於反胃，就是噎膈的根本。古人說食物不能進入是有火，食物進入後又吐出來是無火。這是因為肝膽的相火，鬱積在胸中，清曠的地方變成了燎原之場，胃口被灼傷，氣不得下降，導致食物無法吞下。

這不只是噎膈，噤口痢也是這個道理。如果噎膈證如此，那麼五液被焚，就無可救治了。至於食物進入後反出，雖然屬於無火，但是中焦失去了溫運的職能，升降失靈，木火更從而為患，與火不生土、土虛陽衰的無火大不相同，不可以一味用溫燥藥物。仲景論述胸中有寒，丹田有熱，與此相近。喻氏的黃連湯，就是仿照這個意思進行加減。

治療此病的人能夠想明白哪個是寒、哪個是熱、哪個是虛、哪個是實，掌握其中的機巧，就是良醫了。