痘證醫案（1）

楚瞻氏治療蔣總憲的孫女，當時年八歲，先天體質非常薄弱，忽然出現輕微發熱，面色發青、四肢冰冷、腹痛吐水、精神疲憊，六脈非常微弱，重按時幾乎感覺不到。

他說：這是中寒、元氣內傷的證候，雖然要預防出痘，但難以用疏散的方法來治療，應該根據脈象以溫散的方式處理，既可以去除當前的疾病，又能夠承擔痘瘡的病程。

所謂內傷較重的情況，只需要補助氣血，正氣充足有力，才能夠將寒邪驅逐出去。

於是使用蜜炙黃耆、白朮、當歸、上等肉桂、炙甘草，第二天精神稍微好轉，面色青黑消退而四肢溫暖，脈象稍微起來而頸項稍微強硬，身體壯熱而痘疹出現了。

再進一劑，第二天精神強健，脈象雖然弱但沒有洪滑之象，所見的痘點細小，知道必定會很繁密，不敢急速攻伐，只溫補氣血，讓痘疹陸續發出。

果然到了三四天，痘勢非常稠密，幸好沒有蛇皮、蠶種那樣的形狀，這是溫補氣血將毒氣送出體外的功效。如果使用解毒藥來攻擊，毒氣就會奔潰而出，像麵團、像斑點，那是無法避免的。再加入人參，痘疹與精神、飲食，一天比一天好轉而痊癒。這是脾氣虛寒的證候，所以不禁用白朮滲透漿液。

他的孫子剛滿十歲，半夜發熱，第二天早上太陽穴和額頭上已經出現痘點，連片不紅，腰痛疲倦，六脈無根。他知道這是先天陰陽兩虧，脾臟元氣、中氣非常虛弱，不能約束控制，毒氣得以妄行侵入陽位，而脾腎兩虛一定沒有力量運送毒氣出經脈，勢必沉陷而轉成伏陷。於是使用熟地八錢、白朮五錢、當歸、雲苓各二錢、上等肉桂一錢半、炙甘草一錢、升麻六分，生薑紅棗引導。第二天早上，在顴骨與臉頰之間，痘疹一湧而出，像麵團像斑點，稠密沒有縫隙，六脈沉伏微弱，疲倦不想吃東西，幸好腰痛好了。

但是中氣虛弱到這種程度，又罹患如此嚴重的痘瘡，如果不扶持住根本元氣，既然能夠一擁而出，難道不會一擁而入嗎？

因為正氣極度虛弱，沒有力量主宰，任由毒氣縱橫，如果不趁著毒邪向外發出的時候，趕快填補中氣，調養營衛，怎麼能夠充灌成膿、化解毒氣而收功呢？加入人參三錢，去掉升麻。

第二天人參用五錢，第二天早上神氣稍微強壯，飲食稍微進了一些，痘疹稍微長大而紅潤，額頭上的痘疹，已經不像從前那樣的純白色了。

他說：之前人參只用三錢，不過是輔助白朮來鞏固中焦，實際上是讓補血的藥物先建功罷了。

現在顏色雖然轉變但顯得嬌嫩，確實不是蒼老堅固的徵象，漿液清淡、瘙癢塌陷，勢必會發生，不可以不急補衛氣來保護它。使用人參六錢，蜜炙黃耆、白朮各五錢，熟地四錢，當歸、上等肉桂一錢半，炙甘草一錢，早晚各服一劑。如果大便一次，就服一錢人參。

然而到了第七天，仍然發生瘙癢，頭面被抓破了一半，幸好充灌在先，抓破在後，痘毒在表層化解，藥力充滿在體內，不能造成危害，仍然依照前方加減。

到了十天之後，痘疹成熟而微微有臭味，稍微減少人參，佐以養陰解毒的藥品，痂皮脫落後疤痕紅潤，精神與飲食都比平常加倍，這可以看出形色與脈理應該互相參照。

按：脈象沉伏微弱的，是元陽不充、正氣不足的反應；至於六脈無根，陰陽元氣都已敗壞，那麼腰痛這一症狀，絕不是腎水消耗的範例。初劑就應該加入人參、蜜炙黃耆，來鞏固衛氣，不要讓痘疹一擁而出，再加附子片來溫補元陽，或許額頭的顏色可以轉變；大補元氣，或許沒有瘙癢抓破的時候。方中的天丁、炮甲，代替去掉，也可以算是更進一步的意義。

馮氏的族侄剛七歲，平時喜歡喝酒、食量少，真陰消耗，元氣空虛，所以一遇到痘瘡發熱，整天神志昏迷不醒，醒來時口不能說話，眼睛看不見。

醫生使用疏散表邪、攻托的方法，痘疹不太發起，驚厥更加嚴重，脈象則六部洪數、豁大沒有倫次，身體熱得像火，手心、腳心、心口像被烙鐵燙一樣。這是真陰虧耗到極點，不能收斂陽氣，神無所依附，浮越散亂。如果再疏散化解，更加耗損其陰；再攻托，更加擾亂其神。

不能說話，是因為心臟功能不能正常運作；看不見，是因為陰精不能歸於眼睛的明亮；五心如烙，是因為臟腑乾枯躁急非常嚴重。

想要讓他的肌膚孔竅滑潤流通，氣形成外形，血顯現色澤，層層排列在外面，這可能辦到嗎？

何況驚厥一次，神氣就散亂一番，越厥越散，還沒有在痘瘡上傷及性命，就先在驚厥中失去神氣。必須尋求根源、滋潤根本，作為不治療的治療。使用熟地一兩，本梔六錢，麥冬三錢，上等肉桂一錢半，北五味六分。有人或許會因為五味子酸斂而懷疑。

不知道有上等肉桂作為君藥，一旦收斂，辛散的力量反而更加強烈，正是要借助它的斂納來收攝浮散的元陽，跟隨肉桂的辛溫導入腎臟的命門穴位。真火既然歸於中焦，陰暗的毒氣自然顯現在外，神志自然清爽，眼睛自然明亮。果然一一應驗而痊癒。

治療王相國的侄孫女，痘證也發熱驚厥數次，眼睛看不見、神志昏迷，而痘疹難以發出，身體微微發熱，六脈沉微，重按則空。這是正氣虛弱到極點，不能承受毒火的衝擊，越厥越虛而發出越困難，越困難越厥而氣越虛。

那個脈象洪數豁大的，責在真陰不足，不能收斂陽氣，而陽氣無所依附；這個六脈沉微無根的，責在真陽正氣空虛，沒有力量運載毒氣出表。

使用白朮、雲苓、當歸、炙甘草、上等肉桂，一劑痘疹發出，二劑神志清醒，三劑眼睛明亮，痘色光彩，充灌成結而痊癒。

按：這應該加入人參、蜜炙黃耆來補助正氣，那麼運送痘毒會更加有力，沒有其他變證了。

因為兩者的驚厥、目盲相同，但脈象的洪數與沉微有差異，所以用藥救陰與救陽自然區別，而且他們的外證，痘暈也自然不同。

所以痘瘡初起發熱較輕，到了三四天痘疹還不出現，不可以一概認為是痘輕毒少。只有神志清楚、能進食、脈氣和平、痘點尖圓紅潤、早晚蓬勃發展的，才是痘少毒輕。如果疲倦想睡、痘色白無光、不容易發起的，這是氣血虛弱，不能運送毒氣外出。趕快應該溫中益氣，鼓舞營衛來托舉，嚴重的要大劑連續服用，才能使中氣旺盛而運送毒氣外出。如果不知道這一點，輕視忽略，毒氣內攻就無法救治了。

如果看到口乾唇燥，就用解毒寒涼的藥，反而增加冰伏內攻的禍害，為什麼痘前不可以溫補呢？

所以實熱的，宣發其壅滯來驅逐毒氣；虛寒的，補助氣血來運送毒氣，才能沒有痘患。而且痘瘡從頭到尾，有兩種危險不可預測的情況，一是毒氣旺盛，二是體質虛弱。看到毒氣旺盛，能夠順應它的勢頭來疏導，不要用寒涼解毒的藥來阻遏它，那麼毒氣旺盛未必會致死。

從起勢到痂落，因為一藥一食的錯誤而立即死亡的，是體虛的緣故。能夠察覺其虛弱而補養，不要錯誤地清解，那麼虛弱未必致死。又外科書說：癰疽破漏，最容易走泄真氣。精闢啊！「破漏」這兩個字。

小兒陰陽之氣尚未完全，容易虛弱也容易實證，倘若一旦患了痘瘡，而各處破漏，那走泄真氣，不是更嚴重嗎？所以《心鑑》一書，諄諄告誡以顧護元氣為主。

何況所見的嬰兒，天賦稟受更薄，人參、肉桂難以求得，一看到發熱，就輕率使用荊芥、防風、羌活、獨活、紫蘇、葛根來疏散解表，就會使表虛衛氣更加損傷，中氣也耗損，剛開始沒有力量驅逐毒氣到達體表，接著就不能充灌成實了。

輕率使用犀角、知母、黃柏、黃芩、黃連，就會使裡虛的人榮血凝滯，脾胃虛寒，剛開始毒氣被冰伏，接著就會泄瀉、氣喘、出汗了。

輕率使用天丁、穿山甲、牛蝨來攻毒，就會使正氣虛弱無力擔當，毒氣奔潰而出，剛開始形狀像蠶種、蛇皮，接著皮膚剝落成為空殼，出現水泡、清漿。所以不惜詳細說明而反覆申說。

而診斷痘瘡的訣竅，不如審察七暈、詳辨五陷、觀察形氣、分辨脈理。

脈象沉微無力的，不是毒邪內伏，而是氣虛不能運送毒氣。調補元氣、鞏固中焦，就可以驅逐毒氣到達體表，人參、黃耆、肉桂、白朮，確實是妙藥。

脈象洪大無力的，不是毒火有餘，而是真水不足。火盛的，用熟地、丹皮、紫草、連翹之類；火假的，用熟地、棗皮、上等肉桂之類，兼用辛溫動盪的藥物，來幫助生長發育的機能。

務必使正氣內充，營陰外潤，氣血宣通運行，流動不止，就像禾苗得到太陽溫暖、雨水滋潤、風吹宣散、露水濡養，那麼就會有蓬勃興旺的景象了。

只有粗糧餵養的兒童，內外堅固，以及稟賦氣盛壯，六脈洪大有力，外感有餘的，才可以任憑疏散，這不是說一定要一味地求補。

體弱而適宜發表的，也用參蘇飲，荊芥、防風、白芷、葛根，有時也依賴疏散解表；汗出不暢、熱盛，羌活、紫蘇也可以暫時使用；牛蒡子、連翹，醫生普遍使用得當，常常幫助清熱解毒；枳殼、木通，難道沒有藉以通利的時候？紫草、紅花，大可作為活血的工具；大黃、黃連，大便秘結的怎能不稍微攻下以救陰？桂枝、麻黃，被寒邪束縛的何妨少量投用以解除困厄？

這本來就有靈活的方法在裡面，不是精於脈象、神於痘診的人，是不能知道的。

蔣公的孫女，剛半歲，發熱半天，就出現了痘疹，面色向來蒼白，預料她出痘，必定皮膚薄、漿液清。等到出現痘點，不但稠密無可比擬，她的胸背手足之間，像蜘蛛網、蛇皮那樣的片段不止一處。臉上的痘，才到第三天，就乾枯灰白；背項的痘，紫暗凹陷不潤澤。

要知道元氣既然虛弱而且滯澀，營血不能跟隨氣來宣通運行，所以面部呈現氣虛，身體卻像血熱，實際上是因為氣血不能周流，所以滯留住而呈紫色，根盤平塌散漫，實在是氣虛所導致的。於是大力進用人參、黃耆、上等肉桂、川芎、當歸、山藥、山楂肉、炙甘草之類，溫補充托。從第四天到六七天，峻補絲毫沒有放緩，平塌的漸漸高聳，枯陷的漸漸潤澤，清淡的漸漸濃厚，那些蛇皮、蜘蛛網的地方，變成水泡，潰爛而痊癒。