大承氣湯（2）

加入等分的甘草，叫做三一承氣湯。治療大承氣湯的適應證，腹滿硬實疼痛。調胃承氣湯的適應證，說胡話腹瀉。小承氣湯的適應證，內熱大便不通。所有傷寒和雜病，蓄積的熱邪在內很盛，燥糞、硬結、脹滿。

（是說合三個承氣湯為一個方劑。成無己說：如果是大承氣湯的適應證，卻用小承氣湯，那麼邪氣就不能服從。如果是小承氣湯的適應證，反而用大承氣湯，就會過度損傷元氣，而且腹滿不能吃東西，仲景因此分開治療。後人把三個方子合為一個，說通治三個方子的適應證，以及傷寒雜病、內外一切所傷。與仲景的方劑，很不相符。違背了軒轅、岐伯緩急的宗旨，使病人暗中受到傷害，要怪誰呢。）加入柴胡、黃芩、甘草，加入鐵鏽水三匙。墜下熱邪、開通結聚，叫做六一順氣湯。

（節庵說是合三承氣湯、三一承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯六個方子為一個方子。）治療定時發熱、自汗、口渴、說胡話、狂妄、發斑發黃、腹滿、大便硬實，正宗的陽明腑病。加入人參、甘草、當歸、桔梗、生薑、大棗，叫做黃龍湯。

治療邪熱傳入體內，胃中有燥屎，心下硬滿疼痛，身體發熱、口渴，腹瀉純粹的清水。

（有燥屎，為什麼又腹瀉清水？陶節庵說：這不是內寒造成的腹瀉，而是每天喝湯藥向下滲出，叫做熱結腹瀉。庸醫妄稱是漏底傷寒，用熱藥止瀉，害死的人很多。年老氣血虛弱的，去掉芒硝。）去掉芒硝，加入麻仁、杏仁、芍藥，用蜂蜜做成丸，叫做麻仁丸。

（仲景）治療跌陽脈浮而澀，浮就表示胃氣強盛，澀就表示小便次數多，浮脈和澀脈互相搏結，大便就困難，脾被約束了。

（跌陽，是胃脈。《內經》說：飲食進入胃中，遊溢精氣，向上輸送到脾，脾氣散發精微，向上歸於肺。通調水道，向下輸送到膀胱，水精四布，五經並行。這是脾主導為胃運行津液，現在胃火乘脾，約束津液，只向下輸送到膀胱，導致小便次數多，而大便困難，所以名叫脾約，用這個丸潤燥通腸，這是太陽傳入陽明的證候。所以仲景說：太陽陽明脾約就是这个证。按照成無己的解釋這個證，說是脾弱胃強。然而本文只說脾約，未曾說脾弱。喻嘉言說：脾弱應當就補了，為什麼反而用大黃、厚朴、枳實呢？這是脾土過於乾燥，使腸胃津液枯竭，導致中等程度的消耗和大便困難，如果脾確實弱，不是稀溏就是腹瀉，怎麼能反而約束減少胃中的穀食呢。陽明證中，凡是適宜攻下的，只恐邪氣未入胃中，大便不硬。又恐起初硬後面稀溏，不可以妄自攻下，所以先用小承氣湯，試驗是否有轉動放屁，才可以攻下，都是顧慮脾氣虛弱。如果脾約證，在太陽就應當下法了，何必等到陽明呢。朱丹溪說：這是由於久病，大汗大下之後，陰血枯竭，內火熾盛燃燒，熱邪損傷元氣，又損傷脾而形成。肺金受到火邪，氣無所攝，腎是肺的子，肺損耗就津液虧虛，金損耗就木失去制約，土想要不受傷，怎麼可能呢。肺失去傳送功能，脾失去轉輸功能，所以大便乾秘而小便次數多。按理應當滋養陰血，使火不熾盛而金氣能行，木有制約而脾土不受剋伐，津液才能進入胃腸，滋潤而通暢。這個方子用於熱盛而且氣實的就平安，如果熱盛而血虛的，不要死板套用。）

應當用下法的各種證候（發汗後病情不解，腹滿疼痛的，緊急下法。腹瀉但三部脈都平和，按壓心下堅硬的，緊急下法。脈滑而且數的，有積食，用下法適宜。《脈經》說：滑是食病。仲景說：滑就是穀氣充實。又說：寸脈浮大，按壓反而澀，尺中也微而澀，知道有積食，應當下法。傷寒六七天，眼睛看東西不清楚，瞳孔不和諧，沒有表證里證，大便困難，身體微微發熱的，這是實證，緊急下法。《內經》說：所有脈都連屬於眼睛。《針經》說：熱病眼睛看不清晰，熱不退的，這是腎水將要枯竭，不能照見物體。陽明病，發熱出汗多的，緊急下法。汗多就損耗津液而且內部乾燥，應當緊急下法來保存津液。少陰病，得了二三天的，口燥咽乾的，緊急下法。邪氣侵入還不深，就出現口燥，這是腎水將要乾涸，應當緊急下法來挽救將要枯竭的水。少陰證，六七天，腹脹不大便的，緊急下法。這是少陰邪熱進入胃腑，土氣勝就水乾，應當緊急下法來救腎水。少陰病，自己腹瀉清水，顏色純青，心中必定疼痛，口中乾燥的，緊急下法。青是肝的顏色，肝邪侵襲腎，所以腹瀉。陽邪向上攻，所以口乾燥，這也是少陰傳入陽明腑的證候。厥陰證，舌頭捲曲陰囊收縮，應當緊急下法。這個證候仲景沒有治法，按舌卷囊縮，有寒邪極盛而收縮的，適宜用附子四逆加吳茱萸湯，並且灸關元、氣海，用蔥熨等方法。又有陽明熱邪，陷入厥陰經。陽明主導滋潤宗筋，宗筋被熱邪侵襲，不能榮養而緊張，牵引舌頭和睪丸，所以舌頭捲曲陰囊收縮。這是熱到了極點，應當瀉陽熱來救陰液。以上都是大承氣湯的適應證。張兼善說：胃是水穀的海洋，四旁有病，都能傳入，胃土乾燥，腎水就乾涸，所以陽明和少陰都有緊急下法的條文。證候雖然不同，但傳入腑的道理是一樣的，所以都用大承氣湯。有得病的人出現雙手摸衣拉床、兩手撮取空氣的，這是胃熱。錢仲陽《小兒藥證直訣》說：這是肝熱，也用承氣湯主治。樓全善說：曾經治療摸衣拉床撮空的數人，都用大補氣血的方劑，只有一人兼有振動跳動、脈搏間歇，就在補劑中加入二分肉桂，也是振動停止、脈搏平和而癒。按譫語也有因為氣虛陽氣脫離而導致的，應當用人參、附子大補。）

禁忌下法的各種證候（太陽病，表證還沒有解除，不可下法。脈浮大是病在表，不可下法。怕冷是邪氣在表，不可下法。嘔吐是邪氣在上焦，雖然有陽明證，也不可下法。陽明病應當發汗，反而下法，這是很大的錯誤。陽明病，不能吃東西，攻下它的熱，必定呃逆，是因為胃中虛冷的緣故。太陽陽明合病，喘息而且胸滿，適宜用麻黃湯，肺氣清肅，胃邪自然消散，不可下法。少陰病，陽氣虛弱，尺脈虛弱澀的，不可下法。脈數不可下法，數是血虛。下法就會熱邪入裡，血更虛而且亡陰。厭惡水的，不可下法，下法就會體內寒冷，不想吃東西，吃進去的穀物完整排出。頭痛眼睛發黃的，不可下法，各種四肢冰冷的，不可下法。陽氣虛微不可下法，下法就會痞滿硬結。各類虛證，不可下法。各類動氣的，不可下法。）