熱入血室

張仲景在《傷寒論》中說：「女子得了傷寒而發燒，月經正好來潮，白天清醒正常，到了傍晚就胡言亂語，好像看見鬼一樣，這是熱邪進入血室的緣故。不要侵犯胃氣及上、中二焦，必然會自行康復。」

又說：女子患中風，發燒怕冷，月經正好來潮，得了七八天後，燒退了但脈搏變遲，身體發涼，胸脅以下感到脹滿，像結胸的症狀，並出現胡言亂語的，這是熱邪進入血室，應當針刺期門穴，根據病情實況採用瀉法治療。

又說：女子患中風，七八天後持續出現發冷發燒，發作有規律，月經也正好斷絕的，這是熱邪進入血室，瘀血必然凝結，所以會出現像瘧疾一樣的症狀，發作定時，應當用小柴胡湯主治。

沈堯封說：「論中說不要侵犯胃氣及上、中二焦，是說不可攻下，也不可用吐法、汗法。然而有似是而非的證候，不可不辨別清楚。」

（箋疏）發燒而月經正好來潮，有時適逢月經期，也有月經未到而熱邪逼迫經水下行的。白天意識清醒，傍晚胡言亂語，這是因為熱邪進入陰分，所以傍晚陰氣當令時精神就昏亂了。治療應當破除瘀血，效果會很快。仲景說不要侵犯胃氣及上、中二焦，是因為這裡的胡言亂語不是陽明症，擔心被人誤認為陽明病而錯誤使用承氣湯，所以特意告誡。又說不要侵犯上、中二焦，可知必須治療下焦。陸九芝的解釋最為明白，胸脅下滿是血液瘀滯而肝絡不通，所以適宜針瀉期門，由此推論藥物治療也必須瀉去血瘀可知。至於小柴胡湯一條明確說月經適斷，這是針對月經乾淨後自然斷絕的情況而言，因為月經已經結束則血室空虛，邪熱趁虛陷入下焦，這是虛證，所以用柴胡提舉下陷的氣，用人參、甘草、大棗才是對證的。凡是熱入血室都用這個方劑是不對的，也有月經未淨而熱盛瘀結因而適斷的，更加需要破瘀通經，決不是小柴胡湯的升舉補益所能隨意使用的。從藥理推斷也可以知道這個道理。那麼本論小柴胡湯條中「其血必結」四個字，恐怕是前面兩條的脫漏文字，否則的話，血已經瘀結，卻又投柴胡的升提、人參大棗的補益，仲景怎會有這樣的道理？然而古今為本論作注的人，竟然說小柴胡一方可以通用治療熱入血室，難道不是大錯嗎？徐洄溪《傷寒類方》在傍晚胡言亂語如見鬼狀這一條下，還說要用小柴胡湯，也是錯誤的。堯封說有似是實非的證候，也是指小柴胡一方不可隨意使用。下面三條醫案都用這個方劑卻病情加重，本是熱病，不問原因就動輒用柴胡升提、人參甘草大棗補益，荒謬妄為還用說嗎？讀古人的書，豈能如此呆板。

陳良甫說：脈搏遲緩，身體發涼，而胸脅以下脹滿，像結胸的症狀，胡言亂語的，應當針刺期門穴。下針後讓病人深吸五次，停針很久，慢慢出針。凡是針刺期門穴，必須用瀉法不要用補法，肥胖的人刺二分半。

（箋疏）期門穴在兩乳正下方、右側肝臟的部位，怎麼可以刺入半寸到二寸？古代書籍都說可以刺四分，而陳良甫獨持這個說法，必定有錯誤，不可不糾正。許學士治療一位婢女得了傷寒病，發冷發燒，到了夜晚就像看見鬼一樣，經過六七天，忽然昏迷，口中有痰鳴響如拉鋸，牙關緊閉，眼睛閉合不省人事，病勢危重。許學士看後說：「得病的初期，是不是正好遇到月經來潮？」她的家人說：「月經剛來，得病後月經就停止了。過了三天開始發冷發燒，白天雖然安靜，但夜晚就看見鬼。昨天不省人事。」許學士說：「這是熱入血室的證候。前面的醫生不懂，用了燥烈的藥物，所以才造成這樣。應當先化痰，然後再治療其熱。」於是趕快用一呷散給她服用，兩個時辰左右痰液下行，能夠入睡，隨即省悟人事。然後用小柴胡湯加生地黃，三服後熱就消除了，不需要發汗而自行康復。

（箋疏）這段見於《本事方》，夜晚胡言亂語確實是熱入血室的表現。然而到了昏迷、痰鳴、牙關緊閉的程度，已經是氣升火升、血氣上衝腦經的症狀了。許氏說醫生用燥烈的藥物，應當是指溫升辛散的各種藥物，所以造成這個病。許氏先化痰確實是泄降的正治方法。一呷散的方劑未見記載，必定是滌痰的方法。後來說用小柴胡加生地，許氏書中有這個方子，說是治療女子、閨女傷寒發熱或發冷發燒、月經適來或適斷，白天清醒夜晚胡言亂語如見鬼，也治療產後惡露剛來忽然斷絕等等。雖然這是仲景本論原有的治法，加生地是因為古時稱地黃能破瘀。然而把適來和適斷混為一談，已經不是仲景學說的真實意旨了。而且說可以治療產後惡露剛來忽然斷絕，那麼凡是血瘀都用柴胡為主，就已經覺得不可作為準則了。而這病實在是氣血上衝腦經受病，柴胡升提、人參甘草生地都是黏膩補益的，姑且不論古人不了解腦神經病，可能有誤認，然而痰涎壅塞之後，又豈是這些藥物能治好的？恐怕是主觀臆說，不敢相信。

又有一個熱入血室的證候，醫生用補血調氣的藥物治療，幾天後就變成了血結胸。

有人勸他再用前面的藥物，許氏認為用小柴胡湯已經太遲不可以了，針刺期門穴還可以，於是請擅長針灸的人治療，按照許氏說的方法去做，結果康復了。

有人問為什麼會形成結胸，許氏說：「邪氣趁虛進入血室，血被邪氣逼迫，上逆進入肝經，就會胡言亂語、見鬼；再進入膻中穴，就會在胸中形成血結了。所以針刺時就會疼痛，不是藥物能達到的，應當用針刺法。」

（箋疏）這也見於《本事方》，說血結在膻中，似乎也不可深信。沈堯封說：一位婢女發熱多、發冷少，胡言亂語夜間更嚴重，月經來了三天，發病後就停止了。本家也知道是熱入血室，醫生用小柴胡湯數帖，病情反而加重，舌色黃燥，上下牙齒都是乾血。我用生地、丹皮、麥冬等藥物，沒有效果，藥一入口就乾嘔，脈象虛弱而不大。想到虛弱的脈象多火，胃液乾燥，所以才會乾嘔。於是用白虎湯加生地、麥冬，二劑後熱退神志清醒。只是二十多天不大便很苦惱，給她麻仁丸三服，解了大便就安好了。一位閨女發熱月經來潮，醫生用表散藥反而加重，胡言亂語夜間厲害，用小柴胡湯沒有效果，夜間起來像發狂一樣。有人懷疑是蓄血，投涼血消瘀的藥也沒有效果。左關脈弦硬搏指，詢問知道病因是發怒，於是用膽草、黃芩、山梔、丹皮、羚羊角、蘆薈、甘草、當歸等藥物煎服，一劑就見效，四劑就康復了。

（箋疏）這兩個病例都是熱入血室，卻都用小柴胡湯反而加重，妄加升提、妄加補益，無一不是熱病的毒藥，這是呆讀古書者的殷鑑。只有胃火熾盛時脈象應當滑大，而這裡反而微弱，這是津液乾涸耗損，脈象反而無力罷了。沈氏說弱脈多火，大有語病。這兩條沈氏都是根據症狀用藥，不是熱入血室的通用治法。如果固執地拿這兩條來通治所有月經來潮時胡言亂語的症狀，又是呆讀書的人了。

沈氏又說：張儀表的女儿發燒，月經來潮時昏倒，夜間胡言亂語，好像看見鬼一樣。用小柴胡湯反而加重。

詢問病情，說：「清醒時下體怕冷，即使在神志不清時也曾拉被子斂衣。