月事異常（3）

用了柴胡、荊芥、棕皮幾劑之後，食慾恢復。後來又加入白朮製成散劑服用，卻引起腹脹，去掉白朮就安穩了。張頤按語：用藥必須根據症狀加減，才能靈活有效。

看這個案例，加入黃連後不適，可知之前的藥方本來就不是一成不變、必然有效的藥物。

人參、阿膠，都有見效與不見效的情況，只是看輔助藥物是否搭配得當罷了。

白朮也不是一定會引起腹脹的，只是阿膠如果不是胃納功能還好的話，不宜過早使用。又有說：一個崩漏證，小腹部怕冷，用了桂附八味丸獲得全效。

（箋疏）右方性質清涼而不補益，稍微加強固攝收斂陰氣，是為陰分有火的人所立的法則，未嘗不輕清靈活。然而只適用於體質尚強、陰火偏旺的證候。如果失血已經很多，恐怕太寒涼，而且固攝的作用也嫌不足。我治療這種證候，必定用介殼類藥物潛降陽氣，收攝橫逆的龍雷相火，如龍骨、牡蠣、決明子、玳瑁之類。世俗之人常說這不過是一味收澀、蠻橫地封閉鎖固，甚至望而生畏，卻不知道血之所以妄行，全是因為雷龍相火疏泄無度。只有介殼類藥物有靈性，能夠吸納肝腎泛濫的陽氣，使其安居窟宅，正本清源，不治血而血自止，這不是勉強填塞的方法，與蓮鬚那種苦澀的藥性不同，所以見效快而沒有流弊。而且這些藥物質量沉重、質地堅實，放入煎劑中，氣味都很淡薄，非重用不能見效。而沒有見識的人看到用一兩錢的分量，就驚得舌頭翹起放不下來，傳為談資。那些道聽途說的人不辨真理，到這種地步，真是令人絕倒。我始終認為這個方子中牡蠣僅用二錢，難以產生效力。

孟英說：“經漏、崩淋，都是從精竅排出；只有溺血，是從尿道排出。

婦女雖然自己知道，但羞於詳細描述，醫生不懂得分辨，往往誤治。

更有因為月經失常，而衝脈的血改從大腸往下走的，人們也只知道認為是便血，診斷時都須仔細審察。”

（箋疏）從精竅出來的，時時自行流出，患者不能控制；從尿道出來的，小便可以自主控制。所以溺血這個症狀，一定是伴隨小便而出現，不小便就沒有。醫生能用這個方法辨證，那麼閨中女子雖然不能自己描述，也可以一問她小便的情況就知道了。王（孟英）又說月經失常改從大腸而下，他的醫案中確實有這一例，但這是千人中之一，不是常有的病症。帶下與男子遺精、白濁同樣治療。《素問》說任脈生病，男子在內結為七疝，女子則為帶下、瘕聚。

（箋疏）任脈因為擔任身前的功能而得名。任脈生病，就失去了擔任的職責，於是氣結的就成疝，血結的就成瘕，或者不能固攝收束，就產生帶下。這種病症，有濕熱膠結、清濁混淆而淫溢的；有相火亢盛、疏泄太過而滲漏的；而肝腎陰虛、不能自固的證候，只是帶下的一種。而“任脈為病”一句，實際上是包含了這三種情況在其中。所以一見到帶下就認為是衝任不固、帶脈無權的虛證，而動輒使用補澀藥的，很少有見效的。堯封說與男子遺精白濁同樣治療，確實如此。治療遺精白濁的人，本來就不能僅僅以收澀為能事。

又說：“脾病傳到腎，稱為疝瘕。小腸鬱結而疼痛，流出白色液體，稱為蠱。”

（箋疏）這是脾濕下流，由腎而傳到膀胱，大概就是輸尿管清濁不分，所以小腹為此鬱結作痛，而白色液體自行流出。這就是男子白濁、女子帶下因於濕熱膠結的情況。“冤”讀作“菀”，實際就是“鬱”的意思。又說：小腹鬱熱，小便中流出白色液體。

（箋疏）這也是男子的白濁與女子的白帶，小腹鬱熱，就是相火亢盛所導致的。

又說：“思慮無窮，願望不能實現，意念放縱於外，房事太過，就會發為白淫。”

（箋疏）所思不遂，龍雷相火因而外越，這就是亢火疏泄太過引起的帶下；房事太過，則衝任不守，這是虛脫型的帶下。綜合《素問》這幾條，男子遺精白濁、女子帶下的病因，總不外乎濕火、相火及陰虛不守三種途徑而已。沈堯對說：帶下有主張是風冷侵入脖絡的，如巢元方、孫思邈、嚴用和、楊仁齋、樓全善等人；有主張是濕熱的，如劉河間、張潔古、張戴人、羅周彥等人；有主張是脾虛氣虛的，如趙養葵、薛立齊等人；有主張是濕痰的，如朱丹溪；有主張是脾腎虛的，如張景岳、薛新甫；又有主張是木鬱地中的，如繆仲淳。他們所說的帶下之物，嚴氏認為是血不化赤而成，張氏認為是血積日久而成，劉氏認為是熱極則津液溢出。治法有用大辛熱的，有用大苦寒的，有用大攻伐的，有用大填補的。雖然立論制方各有道理，然而所下的東西究竟不知是什麼。只有朱丹溪說：婦人帶下與男子遺精相同，顯然是指著女精而言，千古疑竇一句話道破。但精滑一證，所因不同，可惜他所指的方藥局限於痰火二字之中。由此說來，白帶即同白濁，赤帶即同赤濁，這些都是滑膩如精液的東西。至於像米泔水或臭水不黏的，這是脾家的東西，氣虛下陷造成的，老年人也有患此的，這不是精氣之病，不可混治。

（箋疏）古代的病多屬虛寒，所以巢元方的《諸病源候論》、孫思邈的《千金方》都用辛熱藥治帶下，這是現在完全沒有的證候，可以保存而不討論。至於濕熱，則是現在的病最多，也最容易治療。艾（可能指某醫家）所了解的一定是穢濁腥臭，嚴重的甚至皮膚濕癢、淫溢欲腐。至於脾虛氣虛的證候，固然也有，如李東垣所說的清陽下陷，如果確實是氣陷，溫煦脾土而稍微升清，也還容易治療。但薛立齋、趙養葵所說的，則幾乎萬病都如此，斷然不足為據。朱丹溪以濕痰立論，實際就是濕熱之病，不足為奇。張景岳以脾腎兩虛為說，則帶出於精竅，從腎論述較為切近，比起專門論述脾胃清氣不升的，顯得言之有物。薛新甫就是薛立齋，而沈堯封幾乎當作兩個人，未免失於檢點。至於繆仲淳認為是木鬱地中，實際就是相火鬱滯、橫行而疏泄太過罷了。古人治法，只有張戴人的大攻法斷不可效法，此外大溫、大寒、大補各有對應的證候，因證立方，具有至理，不可偏廢。朱丹溪說帶下同於夢遺，我認為遺精與白濁雖然同是精竅為病，但遺精是一泄即止，白濁則是自行流出而無定時，證候不同。帶下是時時頻下，不是遺精那種發作有時的可以比擬，應當以白濁論治，不應以夢遺來比擬。雖然用藥沒有太大分別，但病狀確是不同，不可混為一談。朱丹溪專以痰火主治，也是因為此症屬於濕熱的最多罷了。至於大量腥穢不黏的帶下，則是尿道為病，從腎的輸尿管來，不同於輸精管，是脾胃濕濁下流，腎中輸尿管不能泌別清濁所致。老年人、兒童都有此症。在濕盛熱甚的人，應當以實火論治，未必都是氣虛下陷，應當用淡滲藥來通利水道。沈堯封固然也知道這不是精氣病。

沈堯封說：“戴元禮論述赤濁說，精是血所化生的，如果濁物排出太多，精來不及化生，紅色還沒有變成白色，所以形成赤濁，這是虛弱到極點。怎麼知道呢？

有的人天癸還沒有到來，勉強用力、貪好女色，所排泄的一半是精一半是血。如果小便不紅，沒有其他熱證，即使出現赤濁，也不可認為紅色就是熱，只適宜用治療白濁的方法來治療。

看到這些，那麼認為赤帶是熱（這裡原文本“熟”應為“熱”的誤寫）的，就錯了。”

（箋疏）赤濁、赤帶本來是因為相火太亢，熱毒擾亂血分所致。這種人小便一定量少而熱如沸湯，一問便知。這不是大劑量清火泄導，怎能有效？戴氏所論確實有這種證候，但只是其中一種情況，並非所有赤濁都是如此。無論什麼病症，各有其根源本來，不能僅憑症狀來判斷寒熱虛實，終究各有其他脈證可以依據，不可一概而論。

孟英說：“帶下，女子生來就有，津津常潤，本來不是病。所以扁鵲自稱帶下醫，就是現在所謂的女科了。

《金匱要略》也把三十六種病歸屬於帶下，但過多就是病。濕熱下注的為實證，精液不固守的為虛證。

如果體質強壯、氣血旺盛的人，即使帶下量多也不為害，只有乾燥才病重。因為營血津液枯涸，就是虛勞。

凡是月經失常而帶下旺盛的，是內熱逼迫血液，來不及化為紅色；如果同時帶下枯竭、完全沒有的，則是乾血勞的徵候了。

總括來看，精、液、痰、濕、血，都可以從任脈下行而成為帶下，然而有虛寒、虛熱、實熱三種區別。

治療遺精也是這樣，而虛寒較少，所以葉天士治療帶下必定用黃柏作為輔助。”

（箋疏）孟英說女子生來有帶下不足為病，即他所說的津津常潤，本來不多，也不腥穢。民間有“十女九帶”的諺語，確實不必用藥。況且閨中隱私之事原本不告訴別人，也沒有人因為這個來求治的。如果帶下太多，或者五色稠雜，或者五種臭味交作，這才是病症。虛寒、虛熱、實熱三層，已經足以概括一切濁帶諸症。如果能明白辨析到這個程度，治療方法就沒有遺漏了。至於說枯燥全無的就是虛勞的徵候，這就是褚澄《褚氏遺書》所說的“枯則殺人”，如果不是真陰匱乏，全都……

其斷囊（此處可能為專業術語或特定表述，因無更多語境，按原文保留）太過，合多而津乾液耗者也。孟英體驗到這一點，確實是古人沒有說過的話。妙香散，治療脈象小、食慾減少，或者大便不實的。

能骨（疑為藥名，或為“龍骨”之誤？按原文保留）、益智仁、人參各（一兩），白茯苓、遠志（去心）、茯神（去木）各（五錢），硃砂（二錢五分），炙甘草一錢半。研為末，每次服用酌量用數錢。（箋疏）這是王荊公（王安石）的方子，為虛證的遺精、白濁、帶下所設。在固澀之中，仍然用利水化痰的藥物輔助，補而不滯，頗為靈動。

地黃飲子去掉肉桂、附子。腎陰不足，肝陽內風鼓動而滑精，脈象弦大的，適宜用此方。葉天士說：“天地溫和，風濤自然平息。”又說：“坎中陽氣微弱，下焦不能收納。”

又說：“肝是剛臟，不宜用剛燥的藥物，只適宜用溫柔的方法來調養。”

水製熟地黃（八錢），川石斛、麥冬、茯苓各（一錢五分），石菖蒲、遠志肉、巴戟肉、乾淡蓯蓉各（一錢），五味子、山萸肉。沈（堯封）說：末二味。